FN Brno: Bolest těla souvisí s psychickým stavem a naopak

Všude a nikde

Mění se doba. Stále více na nás působí stres, který se stává chronickým, přibývá nejrůznějších nevyřešených emočních potíží. Máme tendenci je v sobě tlumit, odložit je, nepostavit se jim. Lidé se dokonce často tváří, jakoby žádné negativní emoce ani nebyly. „Jsme všude a nikde. Na prožívání vnitřních věcí jsme hodně osamoceni, protože se snažíme vytvářet dojem nejen před okolím, ale i sami před sebou, že jsme silní, nezlomní a emoční bolesti a ztráty se nás nedotýkají. Každý nezpracovaný a neprožitý silný afekt však vede k somatizaci. Psychická bolest se promítne do fyzických potíží. Naše psychika je propojena s tělem v ucelený systém, společně by měly utvářet rovnováhu. A když se tato rovnováha naruší, s velkou pravděpodobností onemocníte,“ vysvětluje doktorka Neudertová. Člověk churaví na úrovni psychiky a výsledkem je vysoký nárůst antidepresiv a psychiatrické péče. Nebo se roznemůže na úrovni těla. V tom případě se zvyšuje počet psychosomatických onemocnění. Pacienti s psychosomatickou komorbiditou tvoří více než čtvrtinu všech onemocnění z ordinací praktického lékaře.

Přímočaré uvažování

Na vzrůstající přítomnost psychosomatických onemocnění stále není většina zdravotnických profesionálů dostatečně připravena. „Má to svou historii. Od dob filosofa Reného Descartese došlo k dichotomii postoje k nemoci a zdraví. Nastal odklon od celostního uvažování, lékaři byli fascinováni tím, jak tělo funguje. Potřebovali jej popsat a pochopit detailní fungování těla až na úroveň genu a zapomněli vnímat psychiku. Došlo k dichotomii postoje k nemoci a zdraví. Psyché se přitom těžko měří a objektivizuje, je neuchopitelná. Tělo však lze objektivizovat velmi dobře. Na základě logického uvažování můžeme pochopit, jak funguje. Už za dob Descarta se přirovnávalo k fungování stroje. Ve fungování tělesných systémů funguje logická návaznost, která při správnémfungování či maladaptaci vychází z tzv. lineární kauzality, při níž vnímáme příčinu a následek. Proto jsou na lékařských fakultách už po několik století medici vzděláváni a cvičeni v uvažování lineárníkauzality. Tato lineární kauzalita má samozřejmě své opodstatnění například v epidemiologii, při etiologii infekčních chorob, v chirurgii či traumatologii nebo při rozvoji různých zánětlivých stavů,“ vysvětluje Hana Neudertová.

Cirkulární kauzalita

Psychosomatika je podle slov vedoucí klinické psycholožky FN Brno charakterizovaná změnou myšlenkového paradigmatu, kdy se odstupuje z lineární kauzality na cirkulární kauzalitu. Psychosomatika tedy byla inspirována nejen antropologickými filozofickými směry, ale i moderními teoriemi kybernetiky 1. a 2. řádu. Odborníci si uvědomili, že člověk je sociální bytost a je součástí sociální sítě, která se zpětnovazebně sebereguluje. „Na základě teorií o attachementu víme, že když máme kvalitní vztahy s primárně vztahovými osobami, tj. rodiči, sourozenci a dalšími důležitými autoritami, je to nepodstoupitelná podmínka pro rozvoj zdravě strukturované osobnosti. Odtud je už jen krůček k tomu, myslet systémově. Stejně jako je internet postaven na propojení lidí a poznatků, podobně fungujeme i my. Navzájem se ovlivňujeme a nejvíc jsme ovlivněni těmi nejbližšími. A také víme, že jsme ovlivňováni ději na makro úrovni – politické, společenské, ekonomické, umělecké, filozofické a podobně. Proto moderně pojatá psychosomatika používá systémové pojetí. Na člověka zvnějšku i zevnitř se díváme, jako na celek: A nemoc přichází v okamžiku, když podpůrné mechanismy v člověku selžou. I člověk, tedy tělo a psyché, fungují na základě homeostázy, zákona o zachování energie. A na to je dobré si vzpomenout, když nevidíme řešení v lineárním uvažování, když nám přestává klasická medicína nabízet efektivní způsoby léčby vedoucí k uzdravení,“ upozorňuje doktorka Neudertová

Musíme ho brát vážně

Jak to vypadá v praxi? Pacient v takovou chvíli přichází podle Hany Neudertové s tím, že je nemocný. Léky, které běžně fungují u jiných, u něj nezabírají. „Nemoc je subjektivní prožitek a je třeba to tak brát. Když nemáme objektivně zodpovězenou otázku, jaké je organické pozadí choroby, měli bychom s relevantností akceptovat i subjektivní stesky a subjektivní prožívání nemoci. Pokud tedy pacient řekne, že se cítí nemocný, musíme to brát vážně. Psychosomatický výklad vzniku a rozvoje nemoci nám pak může významně pomoct a ulevit od nejistoty a zmatku v tom, jak trpícímu člověku pomoct. Když totiž uvažujeme v klasickém biomedicínském přístupu a lékař nenachází zjevnou příčinu potíží, nemůže dobře léčit následek, tedy onu konkrétní nemoc. Je bezmocný. Když se začne dívat optikou cirkulární kauzality, přestane vnímat jen tělesnou stránku, propojí se k ní i psychický stav pacienta a jeho sociální pole. V tu chvíli se rozšíří možnosti léčebných intervencí, které nemusí být založeny jen na farmakoterapii. Podle kontextu onemocnění je zapotřebí si přizvat i další odborníky, např. psychoterapeuty, fyzioterapeuty nebo klinické psychology, aby se nemocný zase dostal do požadované rovnováhy, která je v ideálním případě definovaná jako stav zdraví a well being,“ pokračuje Dr. Neudertová.

Somatogenní guidelines

Dnešní praxe je podle vedoucí klinické psycholožky FN Brno taková, že se u nemocného vylučovací metodou hledá příčina nemoci. Projde ordinací praktického lékaře, vyšetřením u odborného lékaře, hospitalizací, CT, laboratorními a diagnostickými vyšetřeními. Kdyby na začátku diagnostického procesu byl zkušený psychiatr nebo klinický psycholog, mohlo by se mnohem dříve zachytnout psychosomatické, popř. psychiatrické faktory, které se spolupodílejí na rozvoji a udržování nemoci a na které dobře reagují antidepresiva a účelná psychoterapie,“ soudí Hana Neudertová.

Klinická psycholožka FN Brno také zdůrazňuje rozdíl mezi psychogenním, tedy psychiatrickým, a psychosomatickým, tedy psychosociálním problémem. Člověk, který má psychogenní onemocnění, které se somatizuje na fyzické úrovni, je psychiatrickým pacientem. U psychosomatického onemocnění je podle Dr. Neudertové důležitý kontext. „Jsou typické psychosomatické choroby, například žaludeční vředy nebo atopický ekzém. O tom nikdo nepochybuje. Ale když řeknu onkologům, že některý z karcinomů má psychosomatickou podstatu, mnoho z nich bude protestovat. Odpověď je přitom v souvislostech, které mohou rozvoj onkologického onemocnění spoluvytvářet. Na tyto souvislosti naštěstí už velmi erudovaně upozorňují i znalosti imunoonkologie,“ říká Hana Neudertová, která psychosomatiku učí studenty na Lékařské fakultě MU Brno.

Rituály a psychiatrické nebezpečí

Postoje k pacientům se podle doktorky Neudertové mění. Když u pacienta dřív léčba nefungovala, tak jej lékaři před dvaceti či třiceti lety posílali mnohdy na psychiatrii. Dnes si jsou vědomi psychosomatických souvislostí. „Pacient nemusí být psychiatrický. Je to často člověk, který je unavený životem, nebo je vyhořelý, přepracovaný. Nebo prožil silný emoční otřes, intenzivní psychické trauma, které významně zasáhlo integritu člověka. Potřebuje tedy nějaký čas se zregenerovat, odpočinout si. To naše společnost ale příliš neumožňuje,“ pokračuje Hana Neudertová. My se totiž v posledních desetiletíchzbavujeme běžných rituálů na regeneraci. Zármutek, truchlení, držení smutku, nic z toho se dnes nenosí, neudržuje. „Lidé sice říkají, že nechtějí upozorňovat na svůj smutek, ale já to nepovažuji za příliš moudré. Myslím, že společensky tradované rituály, např. nošení tmavého oblečení jako symbol prožívaného zármutku, upozorňuje nositele i jeho okolí, že je třeba něco vyřešit, být poctivý k odžití smutku ze ztráty svého blízkého. Zároveň je to důležitá ochrana pro truchlícího: je zřejmé, že prožívá pocity, kdy se mu nechce smát a veselit se, protože mu zemřel někdo blízký. Těchto signálů a ochran se zbavujeme. Snažíme se hyperkompenzovat smutek tím, že se tváříme, že se nás zármutek v běžném fungování netýká, i když to není pravda. Otázkou pak je, kdy vlastně tu událost odtruchlíme? Pláčou tito lidé večer a přes den hrají, že se nic neděje? Ztráta rituálů je tedy jeden z důležitých psychologických momentů pro možné budoucí psychosomatické potíže.“

Mocná psychika

Doktorka Neudertová se domnívá, že mladší generace lékařů, tedy pětatřicátníci a mladší, už umí velmi dobře psychosomatické onemocnění rozlišit. „Pokud má pacient, jak často lékaři ne zcela pregnantně říkají ,nemoc v hlavě´, starší kolegové ho v lepším případě předávají psychiatrům a nemoc se řeší v rámci farmakoterapie, než aby byl nemocný léčen nefarmokologickými způsoby léčby jako je např. psychoterapie či fyzioterapie. Nemluvě o tom, že neumí rozlišovat mezi jednotlivými psychoterapeutickými směry a jejich efektivností u různých diagnóz a různých klinických obrazů. To je důležité pro správnou indikaci následné péče tak, aby léčba byla co nejvíce efektivní. Někteří kolegové si však začínají uvědomovat intenzívní propojenost psychiky a těla. V FN Brno teď rozvíjíme výzkum na zjišťování prediktorů přežití po operaci u pacientů s karcinomem pankreatu s přihlédnutím k mechanismům zvládání stresu. Přišli s tím sami chirurgové, protože si sami všimli, že různé styly chování a rozvoj různých copingových mechanismů, které pacienti měli ve vztahu k nemoci, měly za následek různou délku přežití. Obecně můžeme říct, že pozitivní náhled na život, dispoziční optimismus a nezdolnost totiž mají nepochybně kladný vliv na udržování zdraví“ uzavírá Hana Neudertová.