FN Brno: Nová metoda léčby zbytnění prostaty využívá vodní páru

Jaké bylo hlavní poselství či téma Vaší přednášky„Convective Water Vapor Energy (WAVE) Ablation for Treatment of LUTS Secondary to BPH: An Update of Ongoing Clinical Studies“?

Hlavním cílem mojí vyzvané přednášky bylo přinést účastníkům výjezdního zasedání newyorské sekce Americké urologické asociace (které se po 19 letech konalo opět v Praze) komplexní a aktuální informace z proběhlých studií o této nové technologii, která je v USA nyní již uvedena do klinické praxe.

Pilotní studie, která z významné části probíhala ve dvou fázích na urologické klinice FN Brno, potvrdila předpoklad, že léčba u mužů se zbytněním prostaty provázeným nežádoucími příznaky s močením vede během krátké doby po její aplikaci (v průměru již za 2 týdny) k výraznému zlepšení těchto příznaků, vnímané kvality života pacienta a v neposlední řadě zlepšení průtoku moči a tyto výsledky se ukazují jako trvalé po dobu 24 měsíců (a během krátké doby budeme mít kompletní data pro 3leté sledování). Léčba přitom nevyvolává vážné nežádoucí efekty (ty, ke kterým došlo, byly pouze mírné a střední a vymizely spontánně zpravidla do 3 týdnů), v oblasti sexuální nebyly pozorovány nežádoucí účinky žádné. Na základě těchto výsledků povolila americká Food Drug Administration multicentrickou pivotní studii na 15 centrech v USA (která byla již s kontrolní skupinou jednou zaslepená) a její výsledky potvrdily výsledky studie první. Na jejich základě pak FDA v srpnu 2015 uvolnila tuto technologii do klinické praxe a ke komerčnímu použití. Závěrem mého sdělení bylo tvrzení, že tato technologie je vhodnou a bezpečnou alternativou pro pacienty se symptomatickou BPH, a protože je aplikována ambulantně a v lokální anestezii, lze o ní uvažovat jako o léčbě PRVNÍ volby (tedy nejenom jako alternativě medikamentózní léčby až po jejím neúspěchu).

V čem spočívá použití nové technologie v léčbě nezhoubného zbytnění prostaty?

Technologie spočívá v aplikaci sterilní vodní páry (extrémně levný zdroj) do určité (tzv. přechodové) zóny prostaty. Zcela zásadní rozdíl od dosavadních technologií (které se také a již déle než po dvě desetiletí snaží léčit BPH aplikací tepelné energie do prostatické žlázy) spočívá ve zcela rozdílném způsobu přenosu tepelné energie (jedná se o fyzikální princip). Zatímco dosavadní technologie (mikrovlnná termoterapie, radiofrekvenční energie, laser…) jsou spojeny s tzv. KONDUKTIVNÍM vedením tepla (je pomalejší, postupuje z buňky na buňku, a to tak dlouho, jakmile zdroj energii vyzařuje, ablace tkáně, kterou vyvolává, je nepřesně ohraničena a snadno dochází k poškození okolních tkání, včetně toho, že je dosahováno vysokých teplot vedoucích k vypaření vody s následnou karbonizací tkáně a jizevnatým změnám, zabraňující další ablaci a činící tak výsledek méně předvídatelný (léčba navíc zpravidla vyžaduje celkovou anestezii), tato nová technologie je spojena s KONVEKTIVNÍM vedením tepelné energie.

Co to znamená a jaký je rozdíl?

Po aplikaci sterilní páry (cca 0,5 ml, aplikace trvá 9 vteřin a je provedena v lokální anestezii ambulantně) do specifické zóny prostaty, zde tato pára téměř okamžitě (během sekund) zaujme preformovaný anatomický prostor (ohraničený přirozenými fasciálními obaly – prostata je pro svoje zonální uspořádání právě pro tuto léčbu velmi vhodná) a při přeměně páry ze skupenství plynného zpět ve vodu, se uvolní velké množství energie, které prakticky okamžitě způsobí šetrnou denaturaci mezibuněčných membrán s následnou buněčnou smrtí. Teplota, ke které dochází, nepřevýší 103 °C, nedochází tedy k odpaření vody a následné karbonizaci. Proces ablace je extrémně rychlý, a co je velmi důležité, zůstává ohraničen uvnitř hranic tvořených fasciálními obaly a v žádném případě nepřechází dále na další zóny prostaty. Léčba je rychlá, bezpečná a výsledek jasně předpověditelný. K poškození okolních tkání prostě nedochází.

Neméně důležité je i to (což jsme při studii prokázali), že zcela ostře ohraničená zóna ablace je vlivem přirozených hojivých mechanismů lidského organismu během 1-3 měsíců od aplikace energie prakticky kompletně resorbována, bez fibrotizace a karbonizace.

Jsou američtí kolegové dále ve vývoji léčby onemocnění prostaty?

Z pohledu léčby nezhoubného zbytnění prostaty nepochybně ano, protože tuto technologii mají již v běžné klinické praxi od doby, kdy byla FDA uvolněna ke komerčnímu použití. Za dobu necelého roku již bylo léčeno více než 2200 pacientů a předběžné výsledky z klinické praxe zatím potvrzují výsledky z klinických studií. Neobjevily se žádné vážně nebo neočekávané vedlejší účinky, není zatím jediný lékař, který by pro nespokojenost s výsledky u svých pacientů technologii přestal používat.

Na logickou otázku, zdali je léčba dostupná v ČR, musím bohužel zatím odpovědět záporně. Americký výrobce se zcela pragmaticky nyní v Evropě zaměřuje na trh, který je pro něj ekonomicky zajímavý – tedy na velké populace (Německo, Velká Británie, Francie…). Poplatky za procesy regulatorních institucí jsou všude vysoké a při této investici ho samozřejmě zajímá v prvé řadě jejich návratnost. Tedy zde budeme muset bohužel počkat….

V současné době se připravuje studie k testování využití této technologie (s jinými aplikačními zařízeními) v léčbě karcinomu prostaty ohraničeného na prostatickou žlázu. Zde zcela logicky vycházíme z toho, že karcinom prostaty je ohraničený především na periferní zónu prostaty, ve které je dle patologických nálezů v průměru 9 ložisek nádoru. V době, kdy nejsme schopni spolehlivě a jasně detekovat a zničit tato jednotlivá ložiska (i když se zde možnosti medicíny rovněž posunují, ale doba, kdy s absolutní jistotou budeme schopní detekovat a fokálně zničit všechna tato ložiska, je stále ještě daleko), je možnost využití tohoto zonálního principu léčby (nyní zaměřeného na tu periferní zónu) bez poškození okolí a bez negativního dopadu na kontinenci a sexuální funkce poměrně atraktivní. Na této studii budeme rovněž participovat a je nemalou výzvou mít možnost stát u zrození nové modality léčby.

V posledních letech přibývá u mužů s karcinomem prostaty. Jaké jsou hlavní příčiny této vzestupné tendence?

Nárůst diagnostiky je zcela nepochybně spojen s lepšími šancemi na detekci v méně pokročilém stadiu. Analýzy statistik jasně ukázaly, že nárůst výskytu onemocnění byl v nepochybné časové návaznosti na testování PSA (prostatického specifického antigenu) z krve. Došlo k nárůstu incidence tohoto onemocnění ve stadiu ohraničeném na prostatu (a tedy vyléčitelném), došlo k dramatickému poklesu výskytu onemocnění, které je v době diagnózy v pokročilém a nevyléčitelném stadiu, v řadě zemí došlo také k poklesu mortality.

Co nám v této době doporučují výzkumy? Jak se proti této nemoci bránit? Pokud to vůbec je v našich silách…

Na primární prevenci karcinomu prostaty bohužel zatím nedosáhneme a ani se zde nějak výrazně neblýská na lepší časy. I když byla provedena řada velkých (a z počátku slibných) epidemiologických studií, ani jedna nevyšla příznivě, a tak zatím není nic (ani zinek, selen, vitamin E a další vitaminy nebo jiné látky, ani léky typu finasterid, dutasterid…etc.) co by vzniku karcinomu prostaty zabraňovalo, a nelze je tedy seriózně doporučit.

Je třeba ale říci, že s nárůstem diagnostiky nových případů diagnostikujeme také více těch nádorů, které nejsou pro ohrožení života až tak nebezpečné a se kterými, ale nikoliv kvůli nim, by muž zemřel. Naší úlohou je léčit především ty ohrožující a ty ostatní aktivně sledovat a léčit až v případě progrese. Rozhodně by to ale nemělo vést k negativistickému postoji, ke snaze o časnou detekci a testování PSA – je to totiž jediná možnost, jak na onemocnění přijít včas a pozdějšímu úmrtí zabránit.

Kdo by tedy měl testování PSA na karcinom prostaty podstoupit?

Přibližně od 50 let každý muž, který má před sebou ještě alespoň 10–15 let životní dráhy a který na karcinom prostaty zemřít nechce. Existují určité rizikové skupiny (karcinom prostaty v rodinné anamnéze, afroamerické etnikum, hodnoty PSA ve 4. decenniu vyšší než 1,0 ng/ml a v 6. decenniu vyšší než 2 ng/ml), kde se doporučuje být ve sledování velmi důslední a časní. Stále totiž platí, že muž, který dnes umírá krutou (protože bolestivou) a neodvratnou smrtí na karcinom prostaty, byl jednou (před 10–15 lety mužem, který měl tento nádor ve vyléčitelném stadiu, ale bohužel tehdy na něj nikdo nepomyslel.