lokalitou a výší zamýšlené celkové dávky. U obtížně dosažitelných lokalit (nádory vedlejších dutin nosních, lokálně pokročilé nádory nosohltanu) v blízkosti struktur s limitující radiotolerancí (optický trakt) bývá PRT radioterapie ozařovací technikou s jednoznačnou indikací. U ostatních lokalit je PRT alternativou, jejíž lepší tolerance a minimálně stejná bezpečnost stran léčebné dopovědi je podporována stoupajícím počtem publikací.
Pro některé nádory hlavy a krku, například pro nádory vedlejších dutin nosních, je již indikace velmi jasná a podložena metaanalýzami (1). Pro jiné, z hlediska radiační onkologie lépe ozářitelné regiony, jako jsou nádory v oblasti orofaryngu, méně pokročilé nádory nosohltanu či slinných žláz, nepanuje na indikaci mezi odborníky shoda. Průběžně se však objevují data podporující použití částicové radioterapie (protonové radioterapie nebo radioterapie za použití urychlených uhlíkových iontů) i u těchto lokalizací v oblasti hlavy a krku.
U nádorů vedlejších dutin nosních je použití částicové radioterapie podloženo metaanalýzou publikovanou v roce 2015 (1). Tato metaanalýza srovnávala jak částicovou terapii s různými metodami fotonové radioterapie, tak protonovou radioterapii s IMRT. Práce prokázala lepší celkové přežití i přežití bez progrese ve prospěch částicové terapie. Tato skutečnost není sama o sobě překvapivá, co však předčí očekávání je míra zlepšení léčebných výsledků. Poměr rizik pro celkové přežití byl 1,51 ve prospěch částicové radioterapie a při srovnání přežití bez progrese mezi protonovou radioterapií a IMRT byl tento poměr 1,44 ve prospěch protonové RT. Takto významné rozdíly nejsou v onkologii příliš časté a částicová radioterapie je v této indikaci obecně uznávanou modalitou.
Letos, v roce 2016 se objevilo několik publikací srovnávajících toleranci a efektivitu protonové radioterapie s modulovanou intenzitou (IMPT) a standardní fotonové radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) i v jiných lokalitách oblasti hlavy krku.
Svou podstatou je částicová radioterapie předurčena k léčbě jednostranných cílových objemů, protože právě v takovýchto případech lze aplikovanou dávku omezit v podstatě pouze na cílový objem. Rommeser a kol. (2) z MSKCC, New York, popisují první výsledky použití IMPT u nádorů slinných žláz nebo spinocelulárního karcinomu kůže v oblasti hlavy a krku. Po získání přístupu k protonové radioterapii v této instituci MUDr. Kubeš, Ph.D.: Nádory ORL oblasti jsou diagnosami, u kterých je přínos protonové radioterapie velmi vysoký a počet pacientů bude rychle narůstat změnili v této indikaci strategii a začali používat IMPT místo IMRT, beze změny ve strategii zakreslování cí- lových objemů. Bylo tedy možné validně srovnat jak dozimetrické parametry, tak toxicitu a efektivitu léčby. Dosimetrické parametry vycházely v této situaci dramaticky ve prospěch IMPT ve srovnání s IMRT – například maximální dávky na míchu 36,3 Gy vs 1,88 Gy, střední dávky na dutinu ústní 20,6 Gy vs 0,94 Gy. Dosimetrická výhoda se pak odrazila v i v klinické praxi při vyhodnocování závažnosti postradiačních reakcí – IMPT měla statisticky významně nižší četnost toxicity 2 stupně pro akutní dysgeusii (5,6% vs. 65,2%, P<0,001), mukositidu (16,7% vs. 52,2%, P=0,019), a nauseu (11,1% vs. 56,5%, P=0,003).
Blanchard a kol. (3) z MD Anderson hodnotili terapeutický efekt a toxicitu léčby nemocných s nádory orofaryngu, kteří byli léčeni chemoradioterapií technikou IMPT nebo IMRT. Studie byla koncipována jako „case match study“ a poměr nemocných byl 1:2 (50 pacientů léčených IMPT a 100 pacientů léčených IMRT). Pacienti se shodovali v unilaterální/bilaterální léčbě, primární lokalizaci onemocnění, T a N stadiu, anamnéze abusu kouření, HPV statutu a v aplikaci konkomitantní chemoterapie. Výsledky při mediánu sledování 32 měsíců ukázaly, že není rozdíl v celkovém přežívání ani přežívání bez progrese. Statisticky významný rozdíl byl pozorován při hodnocení váhového úbytku grade 3 nebo nutnosti zavedení žaludeční sondy – zde byl poměr rizik (OR) ve 3 měsících 0,44 ve prospěch IMPT (p=0,05) a ve 12 měsících dokonce 0,23 (p=0,01). Autoři v závěru uvádějí, že IMPT je spojena s redukcí závislosti na výživě sondou a se snížením rizika závažné ztráty hmotnosti, aniž by byla snížena efektivita léčby.
Další klinickou situací, která se v odborné literatuře ve spojení s PRT objevuje, je opakované ozařování (reiradiace). Obecně se jedná o velmi náročnou a potenciálně značně toxickou léčbu s velmi nejistým onkologickým výsledkem. Přesto je radikální reiradiace často jedinou volbou u nemocných s ná- dory ORL oblasti. Phan a kol. (4) publikovali výsledky u 60 nemocných léčených reiradiací protonovým svazkem. Při mediánu sledování 13,8 měsíce dosáhlo 68,4% pacientů lokální kontroly, 83,8% nemocných bylo naživu a 60,1% nemocných bylo bez progrese onemocnění. Akutní toxicita 3. stupně byla pozorována u 30% pacientů a 22% nemocných vyžadovalo výživu sondou v době ukončení protonové radioterapie. V 1. roce sledování byla pozdní toxicita 3. stupně pozorována u 16,77% nemocných a pouze 2,0% nemocných bylo závislých na sondové výživě. Autoři udávají 3 případy, u kterých došlo k úmrtí v možné souvislosti s léčbou. Autoři v závěru uvádějí, že protonová radioterapie je účinná a bezpečná metoda reiradiace ORL nádorů. Ke stejným závěrům došla i skupina z MSKCC (5).
Práce z posledního období tedy potvrzují teoretické předpoklady – protony mají díky lepší dávkové distribuci v tkáních méně nežádoucích účinků, jak akutních, tak pozdních. Rozsáhlejší soubory nemocných jsou samozřejmě nutné a klinické registry jsou prvním krokem ke sběru dat. Mezi odborníky z protonové komunity panuje názor, že právě nádory ORL oblasti jsou diagnosami, u kterých je přínos částicové radioterapie velmi vysoký a počet pacientů bude rychle narůstat.
Odkazy:
1. Patel SH, Wang Z, Wong WW., Charged particle therapy versus photon therapy for paranasal sinus and nasal cavity malignant diseases: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2014 Aug;15(9):1027-38.
2. Romesser PB, Cahlon O, Scher E, et al., Proton beam radiation therapy results in significantly reduced toxicity compared with intensity-modulated radiation therapy for head and neck tumors that require ipsilateral radiation. Radiother Oncol. 2016 Feb;118(2):286-92.
3. Blanchard P(1), Garden AS(2), Gunn GB, Intensity-modulated proton beam therapy (IMPT) versus intensitymodulated photon therapy (IMRT) for patients with oropharynx cancer - A case matched analysis. Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):48-55.
4. Phan J(1), Sio TT(2), Nguyen TP(1) Reirradiation of Head and Neck Cancers With Proton Therapy: Outcomes and Analyses. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Sep 1;96(1):30-41.
5. Romesser PB, Cahlon O, Scher ED., Proton Beam Reirradiation for Recurrent Head and Neck Cancer: Multiinstitutional Report on Feasibility and Early Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 May 1;95(1):386-95.
Psali jsme:
Přidejte si PL do svých oblíbených zdrojů na Google Zprávy. Děkujeme.
autor: Proton Therapy Center
