Ivana Haslingerová: Jak ozdravit české zdravotnictví podle Tomáše Julínka

První konference nesla název „Standard a nadstandard, nebo vymahatelný nárok na zdravotní služby?“ a pan exministr zdravotnictví Julínek hned v úvodu poznamenal, že by chtěl uvést věci ohledně tohoto pojmu na pravou míru podobně, jako to prováděl Saturnin s knihami pana továrníka. Založil k tomu think-thank z mladých odborníků a spolu s nimi se bude zamýšlet nad tím, jak naše zdravotnictví ozdravit.

Pan Julínek vzpomínal, že kdysi dávno považoval za důležitý návrh profesora ekonomie Roberta Holmana na zavedení osobních účtů předkládáný vládou Václava Klause v době, kdy byl presidentem ČLK MUDr. Bohuslav Svoboda. Pak se prý objevil mladík Tomáš Macháček, který oponoval Holmanův návrh, a tvrdil, že účty musejí být vedeny ve spojení se zdravotním pojištěním. Zdůvodňoval to tím, že profesor znající hrudník nezná ekonomiku zdravotního pojištění a lidi ho přesto vezmou jako autoritu. Novináři, kteří nevědí, že hlavní odborníci na zdravotnictví jsou ekonomové, presentují proto pouze odborníky typu pana profesora na hrudník a vzniká zmatení pojmů, jehož výsledkem jsou bludy. On sám prý tento názor pana Macháčka v té době nechápal a snažil se najít odborníky, aby mu pomohli vyřešit tento problém. Za své činnosti na ministerstvu zdravotnictví postupně pochopil, že rebel Macháček měl pravdu. Zdravotnictví se musí řešit za spojení lékařských odborníků s ekonomy a navíc i právníky. Pak spolu s nimi vytvořil a opublikoval koncept zdravotní reformy. Nestačil ale prosadit reformu do praxe dřív, než padla Topolánkova vláda.

Ani dnes, přestože je mimo vysokou politiku, mu není zdravotnictví lhostejné. Nepatří k defétistům, kteří tvrdí, že je jedno, co se přijme, protože se problémy zdravotnictví stejně nedají vyřešit. Ví, že dají. Ale na tvorbě či změně tak složitého systému se musejí účastnit nejen zdravotní, ale i další moderní specialisté, přičemž dominuje jejich vzdělání ekonomické, v pojistné matematice, specializace v IT, v medicínském právu a sociologické. Toto se v žádném jiném systému neděje v takové míře, a proto je to tak složité. Posledním impulsem, aby se začal opět věnovat zdravotní politice systematicky, byla nabídka ředitele eStat europoslance Edvarda Kožušníka na pořádání jeho konferencí o zdravotní politice.

Odborníci na zdravotnictví, právo a ekonomii musejí nalézt společnou řeč

Aby si odborníci na právo, ekonomiku a zdravotnictví rozuměli, je podle něj nutné nejdříve nalét společnou řeč. Všichni musejí rozumět terminologii těch druhých, aby věděli, o čem mluví. Medicínská terminologie se musí odrazit i v právu a ekonomii. „ARTHRITIDA není totéž co ARTHRÓZA. Lékaři vědí, že pro každou z těchto chorob platí jiná diagnóza, ale neodborníci to pletou,“ pousmál se pan Julínek. Naopak lékaři zase nerozumějí ekonomickým a právnickým termínům. Nastávají pak matení pojmů. Ve světě se již ustálila mezinárodně respektovaná anglosaská terminologie, která se v ČR užívá jen zřídka. Přitom je důležitá pro porozumění v debatě o nastavení provádění zdravotního pojištění. Osvojení mezinárodní terminologie event. vytvoření slovníčku je velký úkol pro MZ i jeho think-tank eStatu.

Například jen slovo „standard“ je velmi nepřesným vyjádřením nároku pojištěnce na péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Termín „nárok“ zase vyznívá obecně a zatím se neujal. Termín „benefit package“ je pro odbornou debatu ideální, mezinárodně sdílený a stálo by za to pro něj hledat český korelát. A to není nic proti terminologickému nihilismu, kdy na půdě eStatu prezentoval možnosti zavedení „nominálního pojistného“ v ČR. Debata o tomto nástroji se rozeběhla také díky inspiracím v holandském zdravotním systému. Bohužel i na půdě MZ a seminářích, byl tento, pro mnohé nový fenomén zkomolen na „nominální pojištění“, což je nesmysl. Svědčí to o naprosté ignoranci terminologie a neznalosti problému.

Je nutno navázat na zkušenosti svých předchůdců, neboť mnohé bylo již objeveno

Například se tvrdí, že se zavede jako novinka komerční připojištění na zdravotní služby. To tu ale dávno je. Možnost komerčního připojištění existuje od 90. let a je jasně dáno od roku 2000 směrnicí EU. Přesto se objevuje ve volebních programech napříč politickým spektrem jako slib voličům. Je dokonce vytvářen dojem, že je to zásadní nástroj k finanční stabilizaci zdravotnictví. Ukazuje to na úroveň volebního programu některých stran. Lidi pak nevědí, co nového se na ně valí, a je zmatek a panika. Výrok „Sto výkonů ve zdravotnictví již nebude bezplatných“ by na volebních letácích již nevypadal tak lákavě. Zároveň to znamená i sociální problém a vyřazení rizikových nemocných z možnosti se připojistit. Rovněž je udivující, že snížení dostupnosti takto vyřazených služeb pro nízkopříjmové skupiny obyvatel a nemocné skryté pod heslem „Zavedeme komerční připojištění“ neprovokuje odbory k protestům. Rozšíření prostoru pro komerční připojištění pak opticky i fakticky neznamená žádnou garanci finanční stability a prosperity zdravotního systému.

Další blud je tvorba sítě zdravotnických zařízení. Ty se tvořily ještě za Zuzany Roithové v roce 1997. Byla tehdy vytvořena komise na řešení problému a výsledkem bylo zachovat to, co je. Míjelo se to však účinkem. Přesto se o tom pořád mluví jako o novince a je přitom jasné, že síť stejně nebude. "Ministerského pokusu o vytvoření sítě jsem se v roce 1997 osobně zúčastnil a jsem nadobro vyléčen z toho vůbec o tom uvažovat. Jeho krach kupodivu nikoho neodradil síťování navrhnout. Důkazem odborného nevědomí je neznalost zákonných kompetencí ministra a MZ takovou síť organizovat. Ministr totiž tuto kompetenci v přímé působnosti v českém právním řádu nemá! Ministr by musel změnit dramaticky legislativu, protože na to nemá pravomoci. Kolik paláců pojišťoven a jaká by měla být jejich nabídka, o tom nemůže rozhodovat ministr. Tato síť má být nalíčena na ministra a samosprávy. Pamatuji, jak obézní nekouřící občan hřímal, abychom trestali vyšším pojištěním kuřáky a adrenalinové sportovce, a neuvědomil si, že je též objektem patřícím k rizikovým pojištěncům. Totéž platí pro neodborníky pracující s cirkulárkou a další hazardéry. Ono to ale nelze kontorolovat. To budou mít ZP-policii, která nás bude kontrolovat v Masně, kolik si kupujeme bůčku?" smál se Tomáš Julínek. Cesta spočívá podle něho v nastavení pozitivních motivací na principu: za zdravé chování mohu dosáhnout výhody. „Trestat“tedy lze jen nedostupností výhody pro porušení pravidel benefitu, který nabízí ZP ve svých produktech.

Dalším bludem je blud o jedné zdravotní pojišťovně. Základním problémem není počet pojišťoven, ale efektivita provádění veřejného zdravotního pojištění a v motivacích zdravotní pojišťovny účelná obsluha základního fondu. Další otázkou je, kam by byla úspora z administrace (pokud vůbec vznikne) redistribuována? Jak bude zhodnocena pro pojištěnce? Jedno je jasné, benefit package pro pojištěnce by se v takovém modelu plíživě zužoval a definitivně by zmizela tolik potřebná iniciativa pojištěnce při čerpání výhod zdravotního pojištění. Nikdo navíc nezkoumá, jaká je v českých podmínkách obtížně realizovatelná systémová a legislativní změna. Státy, které mají historicky státní systém jedné pojišťovny, se snaží markýrovat uvnitř systému trh a probudit větší odpovědnost pojištěnců. Moderním trendem je jednotný veřejný systém bez privátního zdravotního pojištění kontrolovaný státem, v němž participují za jasně daných licenčních podmínek soukromé i veřejné zdravotní pojišťovny.

Jak funguje zákon o zdravotních pojišťovnách?

Za výrobou zákonů o zdravotních pojišťovnách stojí na ministerstvu členka think-thanku eStatu o zdravotnictví Lenka Novotná. Ta si položila hned v úvodu přednášky otázku, zda má každý pojištěnec zajištěnou péči, na kterou má nárok v okamžiku, kdy ji skutečně potřebuje. A k šoku všech tato právní expertka odpověděla, že „Někdy ano, někdy ne“. Jde prý o to, jaký má nárok de jure a jaký de facto. Nárok de jure stanoví zákon, de facto je ten, co dostane fakticky. Někdy nic, někdy něco jiného… Tyto standardy se nekryjí.

"Jak je to možné, proč s tím jako právní expert něco neudělá?" napadne každého posluchače.

Pro systém je pohodlné, že pojištěnci neznají tyto dva standardy. Ministerstvu vyhovuje, že chybí právní nástroje pro pojištěnce, jak se mohou domoci nároku. Jakmile by jej dostali, začali by se domáhat svých práv a nastal by obrovský tlak na systém.

Co je to standard?

Standardní úhrady platí od 1. prosince. Nárok prý se týká jen toho, na co má nárok pojištěnec. Ve standardu zdarma péči dostane. Dávka VZP má být indikována v souladu s posledními poznatky vědy a musí být poskytnuta v okamžiku potřeby. Systém však nebude schopen vše poskytnout. Nařízení vlády není zatím vydáno a nemůže být vymáháno, i když to zákon zaručuje. Plně hrazené dávky mají proto široký rozsah. Pokud pojišťovna není schopna nárok zajistit, k čemu tedy je? Opět nastanou úplatky a smysl VZP mizí. Lékař proto raději neřekne pacientovi, že má roztroušenou sklerózu. Hraje také roli standard dostupnosti časové i místní. S tím souvisí dojezdová doba a čekání na zákrok. Nejde dát právně všechno na papír. Dnes je proto v zákoně psáno, že je nárok na péči ve lhůtě odpovídající naléhavosti potřeby. Jak to ale administrovat?

Pan Julínek doplnil: "Slovo standard vyvolává dojem něčeho statického, daného. Je ale ve skutečnosti neuchopitelný. Co třeba nárok pro příslušný rok? Ten vystihuje dynamiku očekávání klientů v čase, v souladu s technologickým rozvojem. Považujeme za samozřejmé telefonovat chytrými telefony, ale na rozvoj v medicíně chceme reagovat omezením nároku, přičemž neuvažujeme o jeho rozvoji. Snaha sestavit seznam všech zdravotních služeb a podmínek jejich poskytnutí pro 10 miliónů pojištěnců je slepou uličkou. Ještě více nesmyslná je tvorba seznamu všech služeb, na které nárok nemáme. Veřejné zdravotní pojištění musí v maximální možné míře zohlednit individualitu pacienta a jeho potřeb. Administrativní určení, co ještě má dostat, či spíše, co už nemá dostat, vede k naprosto neadekvátní standardizaci (škatulkování) pacientů, nikoli jejich nároku.Očekávání pacienta v roce 2000 bylo jiné než v roce 2012. Neurčí ho ani lékařské odborné společnosti ani politici.Garantem nemůže být ani poskytovatel služby, protože jeho standardní výkon není dán shůry, ale musí se vynucovat.

Řešení tkví v dobře nastaveném provádění veřejného zdravotního pojištění, kde si zdravotní pojišťovny konkurují svými produkty, různou nabídkou zajištění bezplatné péče. Nárok se tak kultivuje na trhu zdravotního pojištění a bude se rozvíjet, nikoli zužovat. Podmínkou je kontrola a regulace státu podle zákonných povinností ZP a jím kontrolovaná stížnostní agenda na činnost ZP, jasně nastavená práva pojištěnce = vymahatelný nárok, který se kontinuálně tvoří a kultivuje."

Co je nadstandard?

Není plně hrazen, platíme jen rozdíl mezi ním a standardem. Od 1. 1. 2012 to zákon odlišuje. Musí k němu proto existovat standard. Ze zákona by měl mít standard stejný zdravotnický účinek. Zákon chrání před nadstandardem. (Známe nadstandard i u léků. Acylpyrin je standard, pacient doplatí na Aspirin. Měl by v každé skupině být jeden lék hrazen, jak ale ty skupiny tvořit?) Obě varianty by měly tedy vyřešit stejně dobře zdravotní problém. Je proto nelogické, proč by pak někdo připlácel? Pacient navíc většinou neví, na co má nárok a jak se toho domoci. Pojištěnec má sice právo své nároky u soudu vymáhat, ale při akutní péči na to není čas. Proto má jedinou možnost zaplatit nadstandard ze svého a vymáhat vše potom, pokud do té doby nezemře. Bylo by velice dobré, aby zákon stanovil, že když ZP je povinna poskytnoutv okamžiku potřeby vše v souladu s posledními poznatky vědy, ať nese následky, pokud je neposkytla, a nahradí peníze na léčbu třeba ve Švýcarsku. Pokud by ale pojištěnci znali své nároky a začali je vymáhat, pak by se sytém rychle zhroutil řetězovou reakcí. Rozdíl mezi nároky bude vždy, ale řeší se to, až když pacient peníze vymáhá. Je také otázkou, jak se zajistí dobrý doktor, který umí vůbec poskytnout péči na nejvyšším stupni poznání. To je největší problém. Jak to kontrolovat? Pokud bude pojištěnec informovanější, vyhledá jiného odborníka, pokud se domnívá, že odborník je nevzdělaný, může se obrátit na ZP, aby mu zajistila odborníka jiného. Praxe je ale jiná. Na Dobříši např. nepřijmou lékaři děti do péče a nedomohou se nároku, i když o něm budou vědět. Tlak ale mohou vytvářet. A to je cesta, jak se dopracovat ke standardu.

Uzlový bod je, jakou roli hraje moderní zdravotní pojištění

"Lenka se zaměřila na právní nástoroje a nevypíchla natvrdo, že zákon se chová legračně," uvedl Tomáš Macháček. Dvacet let tu existuje systém, kdy se zákonodárce nestará o to, aby byl vymahatelný standard. Dva měsíce se píše o osmi sádrách, čtyřech očkováních a jedné čočce, ale o tom, co mají lidé opravdu dostat, se nemluví. Lékař se bude snažit vnutit lehčí sádru. O to se stará zákon. Ale lidé trpící např. roztroušenou sklerózou jsou kráceni dokonce i v standardu. Přitom nárok na léčbu má každý, a to zákon neřeší. Vylepšovat standard se snaží prostředí. Je to něco, co očekáváme. Co je obvyklé jako teplá polévka. Jak ale koncipovat prostředí, aby mělo samo motivaci, aby se standard zvyšoval jako u aut.

Uzlový bod je, jakou roli hraje moderní zdravotní pojištění. Náš zdravotní systém s ním zachází podivně. My vlasně nevnímáme hodnotu zdravotního pojištění. Mnozí se táží, proč tento systém potřebuje zajistit standard konkurenční nabídky? Kde najdeme cenu produktu? My pouze platíme vysoké daně a z nich nám platí stát pojistné. Za nás za všechny platí všem pojišťovnám stát stejně vysoké pojistné. Pojišťovny dostávají např. za pojištěnce ve věku 35 až 40 let 1180 Kč za ženu a 800 Kč za muže, ve věku 75-80 za ženu 4000 Kč za měsíc.Výše pojistného se odvíjí od hodnoty produktu pojištění na trhu, ale i od toho, kolik stát zrovna vybere na daních. Je to stejné jako za bolševika. Pojištěnec se na svém pojistném sám finančně vůbec nepodílí! Nedostáváme přitom stejnou hodnotu po celé republice, i když stát za nás platí stejné pojistné všude. Pojišťovny financují poskytovatele služeb a my neovlivníme, co za to dají oni nám. V různých okresech čerpají proto lidi různě. Mají různě nastavený standard. Není to systém zdravotního pojištění, ale státem garantovaná charita pracující na principu darů. Ten, kdo je obdarován, nemá žádná práva. Koncept není neslučitelný s existencí soukromých subjektů zajišťujících zdravotní služby na trhu.

"V odhalování bludů a klišé českého zdravotnictví bude eStat pokračovat v přednáškách se zdravotními experty a pracovníky veřejné správy," uzavřel konferenci pan europoslanec Edvard Kožušník.