Hřib (Piráti): Jak na nadstandardy ve zdravotnictví?

Proti průměru EU je zdravotnictví v ČR podfinancované

V České republice se utratí na zdravotnictví 7,8% HDP, přičemž evropský průměr je 9,9% HDP. Podle tohoto hrubého parametru je tedy zdravotnictví v ČR podfinancované a peněz by v něm mělo být zhruba o více než čtvrtinu. Přestože nižší celkový podíl výdajů na zdravotnictví může být dán třeba efektivnějším nákupem léků, tak v rovině personálních nákladů má ČR zcela určitě rezervy. Zásadní otázkou ale je, kde ty peníze vzít, protože ty 2,1% HDP představují zhruba 100 miliard Kč. To donedávna odpovídalo schodku našeho státního rozpočtu, a kdyby tedy měl tyto peníze přidat stát, zdvojnásobilo by se tempo jeho zadlužování. V přepočtu na jednoho člověka jde při cca 10 milionech obyvatel o cca 10.000 Kč ročně na hlavu včetně kojenců. Kdyby se tedy nečekaně ukázalo, že stát ve skutečnosti má tyto peníze navíc, bylo by vhodnější, aby je ekonomicky aktivním prostě nevzal na daních či přidal důchodcům. Čtyřčlenná mladá rodina by tak získala ročně cca o 40.000 Kč více a dvoučlenná domácnost seniorů cca 20.000 Kč více. Lidé by si pak sami mohli vybrat, zdali tyto peníze utratí za své zdraví anebo za ně pojedou třeba na dovolenou k moři.

Dosypat do zdravotnictví ze státního není tedy zjevně reálné, ale zároveň nejde jít cestou plošného zvýšení spoluúčasti. Jednak na ni někteří lidé nyní prostě nemají peníze (což je důsledek zaměření předchozích vlád na budování montoven s levnou pracovní sílou domorodců pro zahraniční investory) a za druhé to v konečném důsledku opět zaplatíme povinně všichni a v širší třígenerační rodině to v součtu vyjde tak nějak nastejno. Jde tedy o stejný konzervativní paternalismus jako plošné zvýšení daní, akorát zabalený v pravicové rétorice namísto levicové. Jedinou realistickou možností je nechat to potřebné navýšení dobrovolně zaplatit lidmi, kteří to zaplatit mohou a mají o to zájem, protože dostanou něco navíc. Dramatické zvyšování nákladů ve zdravotnictví totiž pramení primárně z technologických novinek v oblasti přístrojů a léčiv. Stejně jako v jiných odvětvích ale i ve zdravotnictví musí technologický rozvoj zaplatit tzv. „early adopters“. Tedy lidé, kteří jsou ochotní za zakřivený display telefonu nebo auto na elektřinu zaplatit vpravdě nehorázné peníze, zatímco jejich okolí si ťuká na čelo a čeká, až ta nová technologie bude za dva roky stát zlomek ceny.

Proč umožnit připlácení za nadstandard?

Ochranná lhůta patentů na léčiva by měla být zkrácena, protože technologický rozvoj dnes běží rychleji než dříve, nicméně určitá prodleva vždy zůstane. Stejně tak ve zdravotnictví proto musí mít ti, pro které je to prioritou, možnost si připlatit přímo nebo připojištěním za nadstandard a umožnit tak vznik novinkám, které budou za pár let dostupné všem ve standardu. Ve zdravotnictví pak onen standard musí být v souladu s ústavou dostupný všem pojištěným bezplatně. Skutečnost, že peněz ve zdravotnictví není nekonečně mnoho, tedy není tou největší překážkou v řešení jeho aktuálních problémů. Zásadním problémem je to, že si aktuálně nelze v našem zdravotnictví nijak vybrat a nikdo si nemůže dobrovolně a legálně připlatit na dražší variantu.

Rétorika některých politiků, že možnost legálního příplatku povede k nedostupnosti péče, přitom není pravdivá. Například u zubaře si dnes můžete zaplatit za bílou plombu, což ale znamená, že nedoplácíte rozdíl mezi bílou a amalgámovou plombou, hrazenou pojišťovnou. Reálně platíte plnou cenu bílé plomby. Kdybyste platili pouze rozdíl, bylo by to samozřejmě méně, a bílé plomby by byly dostupné více lidem. Druhý mýtus, který provází možnost připlácení na nadstandard, vyplývá z představy, že co je dražší, musí být automaticky lepší. To logicky vede k obavě, že pro chudší spoluobčany zůstane jen levná a nekvalitní péče. Základ této představy tkví v pojetí, že všichni mají stejné požadavky na to, jak by měli být léčeni. Respektive, že způsob řešení zdravotních problémů by měl být jaksi nařízen shora z pozice nějaké vědecko-ekonomické autority, která určí nejsprávnější a nejefektivnější způsob léčby vhodný pro každého. To je však zcela zcestná úvaha.

Příkladem jsou možné způsoby léčby zlomeniny klíční kosti. Z vědeckého hlediska, pokud je zlomenina nekomplikovaná, tak je nejvhodnější konzervativní léčba fixací tzv. Delbetovy kruhy, což je ortéza, kterou v rozvojových zemích nahrazuje uříznutá tyč od smetáku napříč za zády pacienta. V praxi to pro pacienta znamená několik týdnů výrazného nepohodlí. U komplikovanějších zlomenin nastupuje operační řešení a osteosyntéza, což je pro pacienta pak mnohem méně omezující, ale nese to sebou vyšší riziko komplikací (například infekce) a je to také podstatně dražší. U nás proto žádný lékař pacientům tuto možnost jako alternativu nenabízí. Jenomže dle našeho právního řádu je to pacient, kdo určuje přípustnost nežádoucích účinků (nepohodlí) a komplikací své léčby. Pacient tedy může upřednostnit své pohodlí před rizikem komplikací pro své zdraví a je to jeho legitimní právo. Mnoho z nás tak činní stále i v běžném životě, když například přecházíme silnici mimo přechod. Ekonomické hledisko je pak relativní, protože jsou profese, ve kterých by ortéza bránila v práci, takže operační řešení u nich ve skutečnosti vychází finančně lépe nejen pro ně samotné, ale z hlediska daňového přínosu lépe i pro zbytek společnosti. V dnešní době tedy člověk vyžadující operační léčbu nekomplikované zlomeniny využije známosti v lékařských kruzích (má-li nějakou), anebo dá úplatek.

Stop současné absurdní situaci

Aktuální legislativní pojetí zákazu příplatku na nadstandard je proto zcela absurdní. Společnost se snaží tento zákaz vykládat tak, že jde pouze o zákaz příplatků na zdravotnické služby, což umožňuje v nemocnicích příplatek za lepší pokoj. Striktně z hlediska legislativy je však i takovýto příplatek nelegální. Je to proto, že ze zdravotního pojištění se mohou dnes hradit jen zdravotní služby. Základní pokoj máte hrazený pojišťovnou, a tedy není pochyb o tom, že jde o zdravotní službu. Pokud tedy chcete nějakou její lepší variantu, tak si na ni dle zákona připlatit nemůžete. Ve vyhlášce se seznamem výkonů je dokonce přesně uvedeno, co je součástí úhrady za tzv. ošetřovací den na lůžku a je to samozřejmě i nepřímá režie obsahující nájem či odpisy, televizní poplatky a podobně. Takže příplatek na tyto záležitosti je nyní opravdu nelegální. Důvodem, proč všechny nemocnice za tichého souhlasu pojišťoven takto nelegálně jednají je ten, že kdyby si nešlo už připlatit ani za lepší pokoj, tak by se tím odhalila absurdita systému v plné nahotě.

Kromě politických důvodů má nemožnost připlácení za nadstandard i svůj právní důvod. Ten spočívá v tom, že by nadstandard musel být stanovený zákonem. Respektive zákon by musel alespoň určit, jakým postupem se nadstandard stanovuje. Předchozí pokusy stanovit jej vyhláškou bez jakýchkoliv zákonných mantinelů smetl Ústavní soud. Kromě nedostatku politické vůle je důvodem, proč se zatím nikdo nepustil do zákonného vymezení, fakt, že jde o opravdu moc práce. Práce, která bude nutně nevděčná, protože v konečném důsledku dojde k omezení aktuálního bezbřehého nároku pojištěnce. Takže tato práce bude zakončena nejspíše politickou sebevraždou. Tvářit se, že rozpočet je bezedný a limity nejsou potřeba, je tedy pro politiky mnohem jednodušší. Navíc naše společnost je značně rozdělena v názorech na zdravotnictví a proto představa, že bychom se shodli na standardu pro všechny stejném, je především velmi naivní.

V případě, že by si pojišťovny mohly samy určovat (dle vůle svých pojištěnců) svůj hrazený standard, automaticky si tím definují i nadstandard. Menší skupina lidí se samostatným rozpočtem ve své zdravotní pojišťovně se snáze dohodne a komu se to nelíbí, může změnit zdravotní pojišťovnu. Tím odpadají nejzásadnější politické překážky stanovení hrazeného standardu. Pro technicko-právní vymezení standardu se pak lze inspirovat v zahraničí. Poté, co bude určen standard, mělo by být možné se připojistit na platby za nadstandard. Toto dobrovolné zdravotní připojištění by však měly také spravovat zdravotní pojišťovny. Nejde o nijak přemrštěný požadavek, protože životní pojištění mohou u nás také spravovat jen životní pojišťovny. Pro udržení přehlednosti systému zdravotnictví je správa zdravotního připojištění zdravotními pojišťovnami ostatně prakticky nezbytná.

MUDr. Zdeněk Hřib

Garant programového bodu zdravotnictví