Imunolog Jaroslav Svoboda: Restrikce cílit na rizikové. Covid se šíří i tam, kde v létě trvaly roušky apod. Zničení malých firem, z toho mám strach

03.11.2020 4:40

ROZHOVOR Přední český imunolog Jaroslav Svoboda se obává dopadů restrikce, kterou vláda nastolila v souvislosti s epidemií onemocnění covid-19. „Já osobně jsem přesvědčený, že měla být cílená na rizikovou populaci, ať už to bylo podle našich odhadů půl miliónu lidí či dle odhadů jiných až dva milióny. Tvrdím, že tato její zacílenost mohla zachránit řadu lidských životů,“ říká v první části rozhovoru pro ParlamentnímiListy.cz. Doktor Svoboda též překvapivě hovoří o „covidové“ situaci v severní Itálii.

Imunolog Jaroslav Svoboda: Restrikce cílit  na rizikové. Covid se šíří i tam, kde v létě trvaly roušky apod.  Zničení malých firem, z toho mám strach
Foto: Repro Youtube
Popisek: Imunolog Jaroslav Svoboda
reklama

Klinické imunologii ve vnitřním lékařství se věnujete téměř půl století, v roce 1978 jste spoluzakládal první československou imunologickou ambulanci. Dokážete si představit, jak by se v tom roce naše země i rozdělený svět vyrovnávaly s pandemií koronaviru při tehdejším stupni znalostí medicíny i vybavenosti zdravotnických zařízení a nemocnic?

Anketa

Obáváte se, že islámský terorismus udeří i v České republice?

96%
hlasovalo: 21655 lidí

Základní změnou při epidemii, ke které došlo dnes ve srovnání s desítkami let před rokem 1989, je mediální přístup. Zatímco tehdy se obvykle tajila nebo jinak vysvětlovala příčina nepříznivých společenských změn, protože „v socialismu k tomu přece nemůže dojít“, dnes jsou otevřené dveře nejrůznějším fámám, které jsou ventilované v médiích a které často lidi děsí a vyvolávají nejdřív hromadnou úzkost a potom spíš fázi lhostejnosti. K tomu přispívá záplava často nesprávných a ne přesně definovaných čísel i absence jednotné koncepce, způsobu, jak epidemii čelit. Zásadní změny postojů o 180 stupňů o to víc prohlubují nedůvěru lidí, dochází ke strašení lidí často nepřesnými nebo nevysvětlenými čísly. Represe a plošné zákazy vyvolávají neochotu ke spolupráci občanů. Přitom vzájemná důvěra občanů k těm, kteří rozhodují, i těchto osobností k ostatním občanům jsou základem zažehnání tohoto problému, který vyvolalo objevení se nového koronaviru v Číně a jeho rychlé šíření prakticky po všech kontinentech, snad s výjimkou Antarktidy.

Vybavíte si z dob začátků naší klinické imunologie před vice než čtyřiceti lety nějakou epidemii, která Československo postihla?

Anketa

Věříte novému ministru Blatnému víc než Prymulovi?

hlasovalo: 16685 lidí
Vzpomínám si na epidemii virové hepatitidy typu A, tuším, že tehdy pocházela z polských jahod, bylo to v roce 1979. Tehdy se vůbec tajilo, že nějaká epidemie je, natož že jde o virový zánět jater typu A. To pochopitelně vedlo mezi lidmi k nejbizarnějším teoriím. Podobným příkladem byl AIDS, o kterém se tvrdilo, že to je důsledek dekadence kapitalistického Západu a u nás že k ničemu takovému nemůže dojít. Vzpomínám si, že na naší první interní ambulanci pro klinickou imunologii, kterou jsme založili spolu s paní profesorkou Terezií Fučíkovou v říjnu 1978, jsme v polovině 80. let léčili dva první prokázané nemocné s projevy HIV infekce. K sérologickému průkazu specifických protilátek jsme tehdy ještě jejich krev posílali do Vídně. Teprve na přelomu 80. a 90. let začalo pracovat „AIDS Centrum na Bulovce“, kde jsem také pracoval a vnímal postupně se měnící atmosféru okolo tehdy stále ještě tajemné infekce.

Jak jste proti tomuto onemocnění, které napadá imunitní systém nemocného a následně způsobuje jeho selhání, v začátcích postupovali?

Pro potřeby léčby AIDS jsme tehdy zaváděli jediný nejen dostupný, ale vůbec známý lék, azidothymidin, AZT, a přesto si pamatuji na některé odborníky, kteří veřejně, v médiích, říkali, že takový jed by nikdy nikomu nedali. Pochopitelně to nebyla pravda, AZT má své vedlejší účinky, jako každý opravdu účinný lék, ale lékař si jich musí být vědom a hlídat je. AZT je dodnes v kombinacích při léčbě HIV/AIDS používán, ač už je k dispozici kolem třiceti nových léků. Velká řada z nich vznikla v tehdy prostě vybavené laboratoři pana profesora Antonína Holého v Praze, v Dejvicích, kde v jeho práci pokračuje tým pana docenta Jana Konvalinky a pana profesora Zdeňka Hostomského.

Kudy se objevy profesora Holého dostaly do světa?

Na rozdíl od současné globální spolupráce většiny vědců světa, kde určitou výjimku tvoří Čína, tehdy musely být některé opravdu geniální nápady pana profesora Holého propašovávány přes katolickou univerzitu v Leuvenu do USA, do Kalifornie, kde se pouze lékům pražské provenience začala věnovat nově vzniklá firma Gilead Sciences, která se jejich vývoji a výrobě věnuje dodnes. Antivirotika Remdesiviru původně určeného k léčbě eboly a těžkých forem horečky denque se nyní uplatňují při léčbě COVIDU-19. Také přístrojů na řízené dýchání bylo ještě v 70. letech velmi málo, ECMO, které okysličuje krev na membránách mimo lidský organizmus, u nás samozřejmě neexistovalo. Ale prakticky nedostupné bylo i jinde ve světě, byť byl jeho princip, který umožňuje současnou náhradu funkce plic i srdce, objeven již v roce 1972, ale zejména u dospělých je využíváno až po roce 2000.

Čím je nový koronavirus, který v tomto roce ochromil celý svět, především zajímavý pro imunology?

Tento koronavirus obsahující ve svém genomu uloženém v dlouhé jednovláknové RNA geny pro struktury, co jsou nápadně podobné koronavirům zcela odlišných živočichů, kteří se v čase i v prostoru zcela míjejí, i struktury, pro něž zatím nikdo nenašel v přírodě jakéhosi předchůdce, z něhož by se vyvinula, je po kontaktu s lidským organizmem zcela závislý především na imunitním systému, který reaguje na nebezpečí a který zajišťuje mikrostrukturální homeostázu, určitou stálost jeho struktur. Jedná se o virus, který v různých stupních svého vývoje v organizmu je ve stálém kontaktu s imunitou a někdy ji i „zneužívá“ při eventuálním rozvoji onemocnění, protože závažné klinické potíže – těžší a těžké formy COVIDU-19 – se rozvíjejí u lidí s preexistující imunodeficiencí, obvykle sekundární při jiné, již dříve přítomné chorobě. Je to například chronická obstrukční plicní nemoc, dekompenzovaný diabetes mellitus, srdeční selhávání z nejrůznějších důvodů, těžká chronická zánětlivá nebo i nádorová onemocnění.

Tuto, obvykle T buněčnou insuficienci, pak sám ještě prohlubuje a podmiňuje tak i selhávání T lymfocyty řízenou fagocytózu, tedy pohlcování různých částic, například i viru nebo viru navázaného na protilátku, tzv. imunokomplex. Patří-li T buněčná imunita do oblasti vývojově mladší adaptivní – specifické – imunity vyskytující se u všech obratlovců a která je důsledkem infekce kruhoústých (mihulí) dvěma různými retroviry, které vnesly do jejich genomu určité funkce nezbytné pro tuto adaptivní imunitu, fagocytóza je součástí vývojově starší „přirozené“ imunity. Z tohoto pohledu můžeme hovořit o nemoci vyvolané novým koronavirem jako o oportunní infekci, tedy infekci zneužívající poruchu části imunity a zároveň o viru, který u onemocnělých lidí imunodeficienci vyvolává, resp. prohlubuje. Proto je z hlediska výzkumu i z ryze praktického, klinického, hlediska i předmětem zájmu teoretických i klinických imunologů. Ti studují mechanizmy, jak virus imunity využívá, jak ji ničí, ale jak se mu imunita také brání. Imunita je určitou reflexí, je základní vlastností živé hmoty. Pokud by nebyla, nevyrovnali bychom se v historii s nesčetným počtem epidemií či pandemií, které byly v minulosti často nazývány morem.

Jak se dá popsat vznik a vývoj této infekce novým koronavirem i případné onemocnění COVID-19, které je podmíněné imunitními ději?

Anketa

Myslíte či víte, že jste prodělali covid-19?

50%
hlasovalo: 8837 lidí
Už název koronavius naznačuje, že můžeme v elektronovém mikroskopu na jeho povrchu pozorovat jakousi „coronu“, tvořenou mnohočetnými výběžky. Jednotlivý výběžek nového koronaviru je schopen se vázat na povrchu cílové lidské buňky, především na molekulu ACE 2, která se vyskytuje na buňkách plicních sklípků, ale i na střevních epitelových buňkách nebo na výstelce cév, a dále na molekulu jedné proteinázy, která prochází celou membránou lidské buňky. Molekula ACE 2, známá jako angiotensin konvertující enzym, vede po aktivaci ke stažení cév v okolí s následným nedostatkem kyslíku jednak k velmi rychlé tvorby interferonu, signální molekuly, jejímž prostřednictvím se buňky imunitního systému „domlouvají“. Transmembránová proteináza umožňuje štěpit virovou obálku a umožňuje fúzi viru s membránami endozomu a jeho vstup do cytoplazmy napadené buňky. Vzniklý Interferon ovlivňuje funkci téměř celého imunitního systému. Zcela recentní výzkumy, především Pasteurova ústavu v Paříži, ukázaly, že lidé, kteří tvoří málo Interferonu, případně u nichž virus potlačuje jeho tvorbu, v důsledku jeho nedostatku netvoří pro infekci běžný tzv. inflamazóm (na rozdíl od SARSU), ale naopak infikovaná buňka splývá s okolními neinfikovanými buňkami a vzniká gigantická buňka, která tvoří mnohonásobně víc nových virových částic, které napadají další zdravé buňky. Nový koronavirus si v buňce odloží, dochází k jeho množení, což nakonec vede po „oblečení“ se viru do buněčných membrán buď k napadení této infikované buňky tzv. cytotoxickým T lymfocytem, pokud buňka vyjádří na svém povrchu některé virové znaky, nebo se prostě rozpadne.

Které části lidského organismu koronavirus napadá?

Virus se obvykle zpočátku šíří plicní tkání, ale později může napadnout i buňky ledvin, což má za následek častá akutní selhání ledvin. Mnoho pacientů s COVIDEM-19 se ocitne i na umělé ledvině. Ale nejnebezpečnější je u lidí s T buněčnou imunodeficiencí vazba nového koronaviru na ACE 2 endotelie vystýlající všechny cévy v těle. Poškozením těchto buněk vzniká velmi nebezpečný stav nazývaný endoteliální dysfunkce, tj. porušení funkce těchto buněk, což podmiňuje například poruchu jejich nesmáčenlivosti. V důsledku toho se tvoří zpočátku malé, později i veliké tepenné i žilní tromby, případně i jejich embolizace, klinicky například hluboká žilní trombóza, plicní embolie, akutní infarkt myokardu, embolizace do kterékoliv tepny v těle, obáváme se především embolizací do mozku. Při laboratorním vyšetření zjistíme výrazné, až tisícové, zvýšení tzv. D-dimerů, což jsou fragmenty trombů a embolů. V tomto období obvykle klesají absolutní hodnoty všech typů T lymfocytů, které byly již předtím sníženy v důsledku jiného onemocnění, především ty klíčové pomocné T 4+, a tím je porušen již zmíněný mechanizmus fagocytózy.

Zároveň se v důsledku poškození tkání nedostatkem kyslíku nekoordinovaně vyplaví obrovské množství nejrůznějších imunologických mezibuněčných signálních molekul, které však nepůsobí rozvrat jenom imunitního systému, ale výrazně ovlivňují především neurony v centrální nervové soustavě, buňky tvořící hormony a, částečně i prostřednictvím hypoxie ovlivní prostupnost střevních bariér a změní podmínky střevního mikrobiomu žijícího v úzkém kontaktu s velikým množstvím lymfocytů, neboť střevo je v podstatě největším systémem imunity a bakterie i samy dokáží tvořit zmíněné cytokiny. Dochází k rozsáhlé zánětlivé odpovědi (SIRS) a systému kontraregulačních mechanizmů (CARS), což obvykle nakonec vede k akutnímu oběhovému i respiračnímu selhání. To, není-li včas zahájena léčba Remdesivirem, kortikosteroidy, řízené dýchání nebo mimotělní membránové okysličování, může skončit i letálně. Podle posledních celosvětových metaanalýz je však dnes „smrtnost“, tedy počet zemřelých z počtu infikovaných, pouze asi 0,23 procenta.

Překvapila tato pandemie i experty, kteří se šířením nákaz mezi lidmi zabývají?

Již v roce 2017 jeden z předních odborníků na imunologii, infektologii a především virologii z Národního ústavu zdraví USA prohlásil, že nás v nejbližších letech čeká velká epidemie. První náznaky se v odborné literatuře objevovaly v lednu 2020, ale to už v kontinentální Číně zuřila tato epidemie minimálně jeden a půl měsíce, byla však před světem utajována. Informace o podivné struktuře viru se mimo Čínu objevily na rozhraní ledna a února 2020, kdy Čína tuto strukturu potvrdila, protože ji už dávno znala. Od prvních informací bylo evidentní, že osud nového koronaviru SARS-CoV-2 je úzce spjat s funkcí imunitního systému infikovaného člověka, že se šíří i pomocí imunitního systému a klinicky se projevuje především u rizikových osob charakterizovaných přítomností T buněčné imunodeficience v důsledku jiného vážného onemocnění, převážně u starších lidí, především těch, kteří žijí v uzavřených kolektivech, kde je také největší „smrtnost“ tohoto onemocnění. Zato u mladších lidí, pokud nejsou mimořádně závažně nemocní, tedy netrpí například hematoonkologickým onemocněním, se buď objeví minimální ambulantní příznaky jako krátkodobá horečka, suchý neproduktivní kašel, mírná dušnost, bolesti hlavy, únava, bolesti svalů, které obvykle během několika dnů odezní, ale většina mladších lidí zůstane bez jakýchkoliv klinických příznaků a o své infekci ani neví.

Zatímco část společnosti je pandemií zděšena, jiná ji bere na lehkou váhu. Čím je atak koronaviru pro Vás jako zkušeného imunologa?

Já sám jsem klinik, zabývám se klinickou imunologií, především v rámci vnitřního lékařství, dnes především pacienty trpícími atypickými a vzácnými průběhy imunopatologických stavů a nemocí, komplikovanější diferenciálně diagnostickou problematikou, imunoonkologií. Tak jako pro mě představoval fenomén HIV/AIDS především lidskou, ale i intelektuální výzvu, tak ji pro mne představuje i nový koronavirus a onemocnění COVID-19. Jsem přesvědčen, že díku postupnému rozvoji především T buněčné imunity, ať už v důsledku rozsáhlého rozšíření viru v populaci nebo skutečně efektivní imunitu indukující vakcínu bez nežádoucích vedlejších účinků, podaří-li se ji připravit. Teoreticky mohou při tom hrát určitou roli i mutace viru, z nichž má drtivá většina neutrální charakter nebo dokonce virus oslabuje. Osobně jsem přesvědčen, že během určité doby, kterou je obtížné odhadnout, se tento nový koronavirus promění v jakýsi „pátý typ“ koronaviru, obdobný jako doposud známé čtyři typy, které se v naší populaci běžně vyskytují a vyvolávají maximálně dva až tři dny trvající pocit nachlazení. Odhaduje se, že tyto koronaviry vyvolávají asi 15 procent katarů horních cest dýchacích.

I když říkáte, že je obtížné odhadnout, kdy už koronavirus přestane být vážnou hrozbou, jak dlouho předpokládáte, že budeme žít ve světě plném protiepidemických opatření a omezení?

To už není pouze otázka medicínská, ale i politická. Všechna tato opatření sice v zájmu všech lidí mají představovat jejich ochranu před infekcí, ale samozřejmě umožňují i manipulaci lidmi, svým způsobem ne zcela standardně kontrolované přelévání peněz a tak dále. Ve společnosti vždy existuje určitá tendence k setrvačnosti, a když už se něco zavede, návrat k normalitě bývá obtížnější než například nařízení nouzového stavu. K tomu, aby občané s vládou spolupracovali, musejí k ní mít plnou důvěru a rovněž jistotu, že jak byla opatření zavedena, budou adekvátně k epidemiologickému stavu rušena a nakonec zcela eliminována. Mám obavu z toho, že to, s čím budeme muset žít delší dobu, budou důsledky zničení především malých a středně velkých firem. Mám na mysli knihkupectví, malé samostatné restaurace, malá nakladatelství, soukromé školy, řemeslnické dílny, kterých je už tak nedostatek. Rovněž i menší zdravotnická zařízení jako ambulance praktických lékařů a ambulantních specialistů, už teď je lidé méně vyhledávají, a kdo se pak při plánovaných zkracovaných hospitalizacích bude o komplikovanější pacienty starat, ale i menší lůžková zařízení akutní péče. Může nastat situace, že všechny tyto menší instituce vytvářející střední stav, který je základem stability společnosti, budou tak zadluženy, že je „skoupí“ velké nadnárodní firmy a řetězce. Stát by měl dát těmto zařízením určité garance, aby nepodléhali zoufalství.

Proč se podle vás Česko dostalo v poslední době do tak nepříznivé situace, kdy jsme v počtech nakažených a v poměrném počtu zemřelých byli téměř nejhorší na světě?

Současná situace u nás hodnocená pohledem na dostupná čísla, kterými jsme zavalováni, opravdu není dobrá, nicméně počet zjištěných infikovaných lidí za den je funkcí počtu provedených testů, počet „uzdravených“ lidí by měl být uváděn jako počet lidí, u nichž došlo k negativizaci testu. O uzdravení můžeme hovořit pouze u těžších forem nemoci COVID-19. Opakovaně jsme byli svědky toho, že uzdravení byli uvedeni dodatečně, v době, kdy už dávno byli zdraví, resp. negativní na virus ve výtěrech. Určitým kritériem by mohl být počet lidí hospitalizovaných pro těžší formu COVIDU-19, ale víme, že je řada tzv. spíše sociálních hospitalizací víceméně bezpříznakových lidí. To má řadu důvodů zakotvených i v systému hodnocení zdravotní péče, takže bychom měli brát v úvahu pouze počet indikovaně hospitalizovaných lidí v blízkosti nebo přímo na ARO odděleních, intenzivní péči, někdy těmito lůžky disponuje i pneumologické nebo ifektologické oddělení. Teprve pokles počtu indikovaně hospitalizovaných lidí bude svědčit o ústupu šíření infekce! Podobná úvaha platí i pro hodnocení „smrtnosti“ této infekce, tedy podílu zemřelých z počtu infikovaných.

Ovšem hodnocení „zemřel s Covidem“, resp. správně „zemřel s novým koronavirem“, nesvědčí pro to, že by bezprostřední příčinou smrti byl velmi těžký průběh COVIDU-19. Dotyčný člověk ale mohl zemřít na své chronické omezení nebo dokonce v důsledku zranění při autohavárii, ale bude mu zjištěn nový koronavirus ve výtěru z nosu či ve výtěru z krku a bude „zapadat“ také do této kategorie! Další možnosti jsou, že člověk trpěl svým chronickým onemocněním, které se zhoršilo v důsledku i zatím lehčí formy COVIDU-19 a nebo se mohlo skutečně jednat o plně rozvinutý COVID-19 s následným zhroucením oběhu i respirace (syndrom dechové tísně – ARDS), endoteliální dysfunkce vedoucí k trombofilnímu te-stavu (tepenné a žilní trombózy, embolizace do tepen srdce, mozku, ledvin, střev). Věřím, že koroneři diagnózu doma zemřelých lidí stanovují zodpovědně po průkazu viru ve výtěrech.

Vámi zmíněné okolnosti samozřejmě mohly sehrát roli v tom, že jsme se statisticky zařadili k těm nejhorším, ale proč jsme se vůbec v tak prekérní situaci na podzim ocitli?

Jednoznačná odpověď na to, zda a proč se u nás vyvinula na podzim tak nepříznivá situace, je obtížné odpovědět. Nabízí se zjednodušená odpověď, kterou často slyšíme, a to, že vláda i společnost podlehla iluzi, že se u nás infekce novým koronavirem výrazně zmírňuje, v médiích jsme o něm téměř nic neslyšeli ani nečetli, lidé přestali být pozorní, nenosili roušky ani v místech velké akumulace lidí a tak dále. Ale podíváme-li se kupříkladu dnes na Itálii, kde byla mimořádně těžce na jaře postižena Lombardie, především Milán a okolí, ale i další oblasti, lidé byli vyděšení a i během léta spontánně dodržovali základní preventivní pravidla, nosili roušky, vidíme tam podobný prudký nárůst případů COVIDU-19. I z tohoto důvodu se v textech snažím vyhýbat formulaci „druhá vlna“, protože jsem přesvědčen, že se jedná o stále stejnou vlnu, která se v létě pouze poněkud zmírnila. My jsme ještě koncem jara lidi vyzývali, aby se chovali alespoň podobně jako Italové, nicméně nový koronavirus se šíří v obou zemích, resp. všude v Evropě. Snad pouze nyní se po mimořádně přísných opatřeních trvajících měsíc podařilo šíření viru výrazně omezit, takže bude možné znovu sledovat kontakty, kterými se virus šíří. Pravděpodobně jsou ve struktuře viru zaklety některé mechanizmy, které ještě neznáme a které mu umožňují obcházet některé mechanizmy obranyschopnosti.

Neplatíme daň za tvrdé restrikce v průběhu jarní první vlny, kdy preventivní opatření včetně nošení roušek jen oddálila a možná zmohutněla to, co přišlo nyní, tedy de facto „nahromadila“ počty nakažených na toto období?

Nemyslím si to. O tak rozsáhlé restrikci, která hluboce zasáhla do životů lidí i do ekonomiky státu, se někteří ekonomové domnívají, že se s jejími následky úplně vyrovnáme až i za deset let. Já osobně jsem přesvědčený, že měla být cílená na rizikovou populaci, ať už to bylo podle našich odhadů půl miliónu lidí či dle odhadů jiných až dva milióny. Tvrdím, že tato její zacílenost mohla zachránit řadu lidských životů. To, co mi vadilo především, byla určitá nesystematičnost až chaotičnost ze dne na den vyhlašovaných opatření s důsledky v podobě nedůvěry lidí k vládě. A z toho vyplýval i jejich přístup k těmto opatřením. Základem je vždy to, že lidé vezmou spíše doporučená než přikázaná opatření za svá, pochopí jejich smysl a identifikují se s nimi. Z hlediska současného šíření nového koronaviru se však domnívám, že nedošlo k zásadnějšímu pozitivnímu ani negativnímu ovlivnění celkové situace v populaci.

Zmínil jste jarní stav v Itálii. Jsou při nynějším vývoji počtu nakažených v Česku namístě obavy, že se u nás může zopakovat jarní kolaps v tamním Bergamu, jemuž se začalo blížit sousední Polsko, kde chybějí lůžka a nezbytné léky, ale i zdravotnický personál pro nemocné Covidem-19?

Je velmi obtížné porovnávat mezi sebou různé regiony, třeba situaci u nás a v Lombardii, pokud jde o vývoj infekce. V Itálii byla na jaře zveřejněna zajímavá mapa Evropy, která porovnávala v různých evropských státech četnost těžkých průběhů COVIDU-19 a jeho „smrtnost“ s některými genetickými aspekty. Zvolili tehdy pět základních typů chromozómu Y, které se v Evropě majoritně vyskytují. Tento chromozóm zvolili proto, že se vědělo, že častěji onemocní muži než ženy. Dnes víme, že pro vstup nového koronaviru do buňky je důležitá i serinová transmembránová proteáza, která je regulována testosteronem. Zajímavé bylo, že tehdy na tom byly nejlépe státy střední Evropy, tedy státy na východ od Rýna jako Německo, Česká republika, Slovensko, Rakousko, Polsko, tedy země, kde převažují dva typy chromozómu Y, zatímco na západ a na jih od Rýna, kde se vyskytují převážně zbývající tři typy Y, byla situace někdy až desetkrát horší. V Lombardii, na Sardinii a ve východním Španělsku byla situace jednoznačně nejhorší a právě zde se vyskytuje převážně jeden jediný typ chromozómu Y. Středoevropské situaci odpovídalo pouze Irsko a Portugalsko, tedy země, kam migrovala část středoevropských Keltů, většina však zůstala na našem území a neodešli ani po příchodu Germánů. Zajímavé je, že v této druhé fázi infekční vlny to působí, jako by již genetický polymorfizmus nehrál tak významnou roli. Není mi však jasné, má-li to biologické příčiny nebo ta nápadnost zaniká při exponenciálním šíření viru, proti němuž nyní působí logistická křivka lidské obrany, ať už jde o přizpůsobení se chování nebo imunita v tom biologickém slova smyslu. To by byl úkol pro matematika.

Co o připravenosti evropských zemí na podobnou epidemii vypověděly jarní měsíce?

Organizační stránka zdravotnictví hrála, především v Evropě, od objevení se infekce významnou roli. Všichni si pamatujeme, jak právě v Itálii zpočátku, pravděpodobně v důsledku častého kontaktu s Číňany, kteří pracují v okolí Milána, byli nakaženi lidé v mladším a středním věku. Vzhledem k situaci v praktickém lékařství a díky obavám z nového nebezpečného onemocnění se velké množství těchto lidí i při horečce okolo 38 stupňů, dušnosti či suchém neproduktivním kašli ihned uchýlilo do nemocnic, které se okamžitě staly inkubátorem nového koronaviru a došlo k přenosu infekce na dlouhodobě hospitalizované starší a jinak nemocné lidi. Tak se rychle COVID-19 přenesl do vysoce rizikové populace. Mladší pozitivní lidé byli poměrně rychle ve výrazně zlepšeném stavu propuštěni domů, ale starší hospitalizovaní lidé už byli nakaženi a jejich průběhy onemocnění byly často velmi dramatické.

Byly v minulých dnech oprávněné obavy, že v Česku nebudou pro nakažené koronavirem stačit kapacity nemocnic?

Během jara byla u nás situace, pokud jde o lůžka pro tyto pacienty, poměrně příznivá, protože Česká republika má v přepočtu na 100 tisíc obyvatel mnohem více akutních lůžek než většina států Evropské unie. Příznivá byla i pokud jde o lůžka intenzivní péče jako ARO či JIP. V našich nemocnicích dochází k přeměnám některých méně frekventovaných oddělení na oddělení pro nemocné trpící těžší formou COVIDU-19. Například osmdesátiletý pacient trpící chronickou obstrukční plicní chorobou (CHOPN), u kterého byla zjištěna pozitivita nového koronaviru, po několika dnech byl rentgenoogicky ověřen oboustranný poslechový nález svědčící pro zápal plic a zároveň byl u nemocného zjištěn pokles bílých krvinek na 2,5 tisíce (leukopenie), musí být léčen dle citlivosti antibiotiky, musí být hospitalizován, ale poblíž jednotky intenzivní péče, protože jeho stav se může prudce zhoršit během několika minut. Kromě proměn charakteru oddělení jsou budována provizorní lůžka navíc, například „polní nemocnice“ v Letňanech, která měla být původně určena pro doléčování nemocných, co byli v těžkém stavu. Ale vzhledem k jejími vynikajícímu přístrojovému vybavení se domnívám, že bude schopna zvládat i těžké stavy dechové tísně, srdeční arytmie, embolizace a tak dále.

Polní nemocnice, která evokuje provizórium, tedy nebude v ničem za standardními podmínkami v nemocnicích zaostávat?

Anketa

Souhlasíte se zákazem vycházení od 21 do 5?

61%
39%
hlasovalo: 29119 lidí
Nemocnice byla budována ve spolupráci se zahraničím a chtěl bych říci, že jsem viděl podobné nemocnice ve Francii a v USA. Pokud bude dosahovat těchto špičkových kvalit, nemusí mít žádný pacient obavu z pobytu v ní. Tyto nemocnice mívají nejen mnohem lepší vybavení než řada našich kamenných nemocnic, ale panuje zde i vzorný pořádek. Uvidíme. Na tomto místě bych se chtěl ještě zmínit o zbytečně zavíraných hotelech. Asi by je bylo obtížné přeměňovat rychle na pracoviště vybavené špičkovou technikou, ale již jsem se zmínil, že jsme už na jaře navrhovali individuální pobyty vysoce rizikových lidí v tomto typu zařízení, v jiných mohlo probíhat doléčování a například celková i dechová rehabilitace nemocných po překonaném COVIDU-19. Ale už na jaře se začal projevovat nedostatek zdravotníků, z nichž někteří onemocněli a jiní byli v karanténě. V tomto smyslu je podstatně závažnější aktuální situace u nás i v zahraničí. Na prvním místě jde o zdravotníky vyškolené pro intenzivní péči, především péče o nemocného na řízeném dýchání vyžaduje řadu speciálních zkušeností. A to nehovořím o tak mimořádně složitých záležitostech, jako je péče o nemocného, který musí být připojen k mimotělnímu membránovému okysličování (ECMO), které vlastně nahrazuje funkci plic i srdce. V této chvíli je zapotřebí každého se zdravotnickým vzděláním, ale pro některé pomocné práce může přispět každý dobrovolník. Už na jaře významným způsobem v nemocnicích pomáhali medici.

Jak to vypadá s léky, které se používají pro léčbu COVIDU-19, nehrozí jejich nedostatek?

Nechci na tomto místě hovořit o prostředcích, které mohou představovat určitou profylaxi, ale o zásobách léků používaných při terapii těžkých forem COVIDU-19. V současné době jde především o preparát Remdesivir americké firmy Gilead Sciences, která od svého vzniku nese hlubokou českou stopu reprezentovanou především autorem většiny dnes používaných antivirových preparátů používaných na celém světě, panem profesorem Antonínem Holým, skromným a osobně velmi příjemným a přemýšlivým starším pánem, jak jsem ho měl možnost osobně poznat sám. Remdesivir je především dílem jednoho z vedoucích pracovníků firmy Gilead Sc., pana Ing. Tomáše Cihláře, který pracoval v ústavu pana profesora Holého, v Ústavu organické chemie a biochemie ČAV v Praze, v Dejvicích.

Remdesivir, podobně jako podobné preparáty z této dílny, kde dnes pracuje například pan docent Jan Konvalinka, prorektor Karlovy university, dnes všeobecně známý v souvislosti s COVIDEM-19, dříve spíše s problematikou HIV/AIDS, zastavuje syntézu virové RNA v napadené buňce, ale o tři místa dál, takže „opravný enzym“ chybu nerozpozná a nenapraví ji. Studie v USA i v Číně svědčí pro jeho nepochybnou účinnost, ač zatím nepublikované výsledky z mezinárodní studie nejsou tak přesvědčivé. Ale to je běžné, protože hodnocení provádí například i v desítkách zemí velmi mnoho lidí a je zde možnost subjektivního zkreslení. Remdesivir je tedy antivirotikum a je třeba ho podat včas pacientům, kteří trpí příznaky způsobenými převážně novým koronavirem, například zmíněnou oboustrannou pneumonií často doprovázenou poklesem bílých krvinek. Později již je příčinou těžkého poškození celého organizmu především samotný imunitní systém pacienta. Je tedy třeba podat vysoké dávky kotikosteroidů, Remdesivir logicky již v této fázi nemá přesvědčivý účinek.

Jaká léčba nastupuje tedy v této už hodně vážné fázi onemocnění?

Vzhledem k riziku mnohočetných trombóz a embolizací všichni nemocní těžší fomou COVIDU-19 dostávají antikoagulační léčbu nízkomolekulárními heparíny – injekce pod kůži, s.c., například Clexane či Fraxiparine. Nezbytné je mít po ruce samozřejmě všechny nezbytné léky a infúze pro intenzivní péči a resuscitaci. Všechny tyto léky jsou dostupné nebo snadno rychle získatelné, teoreticky by problém mohl představovat pouze Remdesivir, který jsme zpočátku dostali částečně darem od „spřízněné“ firmy Gilead Sciences, jednak je pro nás zakoupila EU, která slíbila, že se bude finančně podílet i na dalších dodávkách, které by měly brzy dorazit. Ve světě jsou zkoušeny desítky dalších preparátů, často jde o monoklonální protilátky proti různým cytokinům, receptorům nebo výběžkům viru (spikes – Regeneron), ale většina z nich má zatím pouze experimentální charakter.

Druhá část rozhovoru s klinickým imunologem MUDr. Jaroslavem Svobodou vyjde ve středu 4. listopadu.

Jste politik? Zveřejněte bez redakčních úprav vše, co chcete. Zaregistrujte se ZDE.
Jste čtenář a chcete komunikovat se svými zastupiteli? Zaregistrujte se ZDE.

reklama

autor: Jiří Hroník

reklama


Tento článek je již staršího data a diskuse k němu byla uzavřena. Děkujeme za pochopení.

Další články z rubriky

Průmyslník Špicar: Rok 2020 zvládli živnostníci dobře. Nezbývá, než doufat

16:21 Průmyslník Špicar: Rok 2020 zvládli živnostníci dobře. Nezbývá, než doufat

ROZHOVOR „Chci věřit, že je tím posledním,“ říká o právě skončeném lockdownu v rozhovoru pro Parlame…