Nemoci, které přinesou uprchlíci? Ptali jsme se primáře z elitního pracoviště

S jakými onemocněními se můžeme setkat na jihu našeho kontinentu, který je podle laiků poměrně bezpečný?

Nejčastějšími riziky při cestování jsou především úrazy, srdeční příhody u lidí, kteří neodhadnou svůj zdravotní stav, a z infekcí to jsou samozřejmě průjmy a dehydratace. To se týká i Středomoří, Balkánu, Turecka, Řecka. Z těžších onemocnění – klíšťová encefalitida, vzteklina, z těch vzácnějších je v Turecku například leishmanióza – kožní parazitální onemocnění; z těch lehčích nemocí jde o žloutenky A, B, C, virová onemocnění přenášená komáry jako horečka chicungunya – podobná horečce dengue, doprovázené bolestmi kloubů a svalů; byla i na severu Itálie. I malárie se může občas vyskytnout na Sicílii.
Nechci strašit, ta rizika jsou v Evropě malá, zvyšují se úměrně tomu, jak postupujeme více k tropům.

Co se týká malárie, dá se říci, že s postupem subtropů dále do Evropy se bude rozšiřovat její výskyt?

Globálním oteplováním se její geografická rozšířenost posunuje na sever, ale ne nějak dramaticky a jde o tu lehčí formu malárie.

Tropická Afrika je asi komplikovanější, na druhé straně se tam vypravuje daleko méně lidí. Nebo se mýlím?

Cestuje se tam docela často. Na Safari jezdí mnoho občanů České republiky. Afrika a tropy jako takové, to znamená jižní Amerika a jihovýchodní Asie, jsou rizikovou oblastí těžké malárie. Na Bulovce bylo také několik pacientů, kteří si přivezli těžkou formu malárie a zemřeli na ní. Tady se jednoznačně doporučuje profylaxe – preventivní podávání antimalarik – a konzultace s lékařem před odjezdem. Afrika a střední Amerika jsou také oblastí výskytu žluté zimnice, což je u dospělých až padesátiprocentně smrtelné onemocnění, virové, přenášené komárem, proti kterému očkujeme, a země těchto oblastí to potvrzení očkování vyžadují při vstupu. Dále očkujeme proti japonské encefalitidě při cestách do jihozápadní Asie, pokud jedete mimo města.

Nejčastěji lidé v těchto oblastech onemocní průjmy, může to být i kupříkladu těžká amébová úplavice, tyfus, ve městech jihovýchodní Asie komárem přenášená horečka dengue není zřídkavým onemocněním turistů. To nejsou ale těžká onemocnění.

Středoasijské republiky, jako například Kazachstán, ač to nejsou tropy, mohou být rizikovou oblastí. V poslední době je to obrna, která u nás dlouho nebyla, nezapomínejme na vzteklinu. Záleží vždy na tom, jestli jedete do měst nebo na venkov a jak dlouho tam budete. Malárie je v různých oblastech rezistentní na některá antimalarika, a proto je třeba si vždy promluvit s odborníkem. Tady bych zdůraznil, že k tomu je potřeba se dostavit k lékaři daleko dříve než týden před odjezdem, nejlépe tři měsíce, nejpozději do pěti, šesti týdnů před odjezdem, aby se stihlo veškeré očkování. Nejde to dávat všechno naráz, je třeba vakcíny rozfázovat.

V saharské Africe zase hrozí meningokok, proti kterému se dá očkovat. Z parazitů v Egyptě – bilharzióza, onemocnění těch, co se koupou v Nilu a v přehradách. Velmi vzácná věc. Ale už jsem asi čtenáře postrašil dost. Cestujme. Ale ptejme se a poraďme se. Nebo se alespoň podívejme na internetové stránky nějaké důvěryhodné organizace jako WHO nebo CDC.

Dá se říci, že je to očkování pro někoho moc drahé? Že jsou ti, co sice mají na tu cestu, ale na očkování už jim jaksi nezbývá?

Ano, to je ten paradox. Já si myslím, že si lidé u nás vůbec neuvědomují, jak levnou tady mají zdravotní péči. V porovnání s těmi riziky a s tím, co se všechno může stát, to vůbec drahé není. Vyjdou vám ta všechna možná očkování do nejrizikovějších oblastí na pět, šest tisíc korun českých. To za to stojí. My tady u nás v Ústřední vojenské nemocnici máme očkovací centrum. Nejde také jen o léky, je třeba myslet i na síťě proti komárům, repelenty. Naše očkovací centrum pod vedením docenta Berana a doktora Rutsche je na špičkové úrovni. Ideální jsou pátky, které věnujeme poradenství pro cestovatele a očkování.

To cestování ad hoc, populární mezi mladými, kdy na letišti čekáte na super last letenky kamkoliv do světa je tedy holý nerozum, že?

To je samozřejmě riziko. Je těžké to kvantifikovat, znova říkám – záleží, kam jedete. Nejen země, i konkrétní regiony těchto zemí se riziky liší. Třeba v Thajsku jsou oblasti, kde je malárie citlivá na běžná antimalarika, jsou oblasti u hranic, kde tyto léky nepůsobí. Proto je dobré se poradit. Rozhodně se sebrat s batohem a odjet do střední Ameriky, do tropické Afriky bez ničeho, nebo do Laosu a Thajska či Barmy a cestovat tam po venkově bez žádných léků a očkování – to vůbec není dobrý nápad.

Kolik lidí tedy ročně si do republiky přiveze malárii?

Jde řádově o desítky. Je to těžké odhadnout, protože část těch malárií si vybavení a poučení cestovatelé zaléčí sami, vezmou si antimalarika, ale těch registrovaných jsou ročně desítky. Lehčí malárie se dá zvládnout s krátkou hospitalizací nebo i ambulantně, ale pokud si přivezete těžkou malárii, tak ta léčba na jednotce intenzivní péče vyžaduje transfuze a nákladnou péči. Naštěstí většina malárií má lehčí průběh, kde se jedná jen o horečky, rychle zaléčené, tam se to kolikrát dá zvládnout i doma. Ale zase záleží na pacientovi a jeho věku. Pokud je to starší osoba, má nějakou další nemoc, je to diabetik, to je pak opravdu zahrávání si se životem.

Pojďme k aktuálnímu problému dnešní doby – běžencům. Hovoří se o tom, že jsou plni nemocí, ale zase si těžko si s sebou někdo „přiveze“ ebolu, že?

Teoreticky si jí může přivézt. Ale těžko by se někam dopravil ještě v inkubační době, když čtu, jaké strastiplné cesty musí podniknout. Onemocnění by u něj propuklo na cestě – pokud si nekoupí letenku, že – a už by nikam nedorazil. O ebole bych tedy vůbec nemluvil. To je pravděpodobnost blížící se nule. Navíc tahle nemoc se přenáší kontaktem s nemocným, to není infekce, která se dá v míře a způsobu nakažlivosti srovnávat třeba s tuberkulózou. U Eboly jde o to, že v těch dotčených afrických státech se dodržují rituály jako omývání a dotýkání se mrtvých a tak dochází k epidemii.

Řada lidí si někde z literatury vyčte, že existují další velice nebezpečné choroby. Objevil se třeba v posledních letech třeba marburg nebo horečka krym-kongo?

To jsou takzvané krvácivé horečky, které se vyskytují velmi vzácně a jejich výskyt je dobře monitorován. Ty nejsou v žádném případě rizikem mezi uprchlíky.

Co se týká uprchlíků, jsou tam ale nějaká jiná zdravotní rizika, že?

Ano, určitě. Jsou v těch zemích, odkud ti lidé přicházejí. Dají se ale detekovat a není třeba vyvolávat paniku. Tady jde zejména o detekci tuberkulózy, hepatitidy B, C, detekci HIV pozitivních osob a detekci jiných pohlavně přenosných onemocnění. Ale to jsou rizika, která hrozí i našim lidem, kteří cestují do těch oblastí. Riziko, že Čech bude někde žít, a pak se vrátí k nám z té oblasti, je srovnatelné jako u uprchlíka, který z téže oblasti přichází.

Když tedy vidíme policisty a zdravotníky, jak pracují v bílých oblecích, s rukavicemi? Je taková opatrnost zapotřebí?

Zase je třeba říci, že záleží na tom, z jakých území ti běženci přicházejí. Pokud vím, tak dnes pochází hodně běženců z Libye nebo Sýrie. Tam nevidím důvodu k nějakým skafandrům, i když rukavice a plášť jsou asi na místě. Nedovedu si představit nemocného člověka, který by absolvoval takovou strastiplnou cestu, aby se u něj nějakým způsobem vážná a nakažlivá infekce neprojevila. Hladiny protilátek proti očkovaným nemocem se dají celkem rychle zjistit a běžence proočkovat. Tuberkulóza a žloutenky, infekce HIV – těmto onemocněním by se asi měla v této souvislosti věnovat největší pozornost. Když to srovnám s vyšší migrací ze zemí bývalého Sovětského svazu, kde je také vysoce rezistentní tuberkulóza – a ta migrace probíhá už řadu let – myslím, že často jsou i vzhledem k počtu běženců obavy přehnané. Tohle se dá dobře zvládnout.

Navíc třeba právě v Sýrii nebo Libyi zdravotnictví ještě donedávna velmi dobře fungovalo…

Přesně tak. Konkrétně tyto dva státy. Já jsem nějakou dobu pracoval v zahraničí a měl jsem řadu kolegů z těchto zemí, zdravotní systém tam, co se týká vakcinací a prevence, fungoval dobře. Pokud lidé přicházejí ze zemí, kde žádná preventivní medicína neexistuje, není prováděno očkování, těm je potřeba věnovat větší pozornost.

Inkubační doba eboly a jiných krvácivých horeček, které jste zmiňoval, je tak krátká, že by ten člověk onemocněl po cestě, pokud si nesedne do letadla. Proč si personál letiště nebo letušky neberou roušky u klientů, kteří přiletí z Dubaje nebo z Hong Kongu? Nesrovnávejme hrušky s jablky. Samozřejmě, něco jiného je to v době výskytu epidemie, jako je MERS v Koreji nebo když byla epidemie ptačí chřipky. Tam samozřejmě je třeba přísných opatření. Monitorujeme výskyt epidemií nakažlivých nemocí na celém světě, ne jen v zemích, odkud přicházejí uprchlíci.

Pak tedy můžeme hovořit i o promořenosti tuberkulózou u našich bezdomovců, že?

To je další věc, kterou my ani přesně nevíme. U nás je třeba incidence HIV nebo žloutenek B a C docela nízká, ale co když je to onemocnění poddiagnostikováno? Riziko, že člověk bez domova, který nechodí k lékaři a kašle a hubne, bude mít aktivní tuberkulózu a nakazí ostatní je možná větší než u řady ekonomických běženců. A nedělejme si iluze – očkování zrovna proti tuberkulóze tohle neřeší.

Neděláme si tady sami na sebe bič v tom, že je módní nedat se očkovat? Není to větší nebezpečí než sami utečenci?

To možná ano, to jste řekl dobře. Samozřejmě nenechat se očkovat je velké riziko. Občas se setkávám ze strany lékařů s takovým trochu direktivním přístupem, bohužel – buď z nedostatku času, nebo nevím – s pacienty moc nediskutují. A ti se pak zaseknou. To chce trpělivé vysvětlování. Pacienti kolikrát argumentují tím, že říkají – já jsem tu nemoc v životě neviděl, třeba spalničky o těch jsem skoro neslyšel – no právě proto, že jsme proočkováni, tak jsme ty spalničky neviděli. Kdybychom přestali očkovat, tak bychom viděli. Třeba právě spalničky jsme nedávno u nás na klinice měli – já sám u dospělého v takové formě poprvé v životě, musím se přiznat, a nebylo to pěkné. To jsou velká rizika, nenechat se očkovat a paušálně odmítat očkování. Je to ale hlavně o komunikaci a diskusi s pacientem. Každý člověk má samozřejmě právo se rozhodnout, ale musí se mu trpělivě vysvětlit rizika a přínosy. Rizika jsou v medicíně vždycky, ale přínosy očkování jednoznačně převažují. Vidíme to na tom, kam se lidstvo posunulo, tyhle nemoci jsou téměř vymýceny. Paušální odmítání očkování je velkým rizikem jak pro děti, tak pro dospělé. Ono to souvisí trochu s tím, že se o tom dřív nemluvilo a direktivně se nařizovalo. Teď se lidé mohou svobodně rozhodnout, a je to dobře, ale o to víc musíme jako lékaři nebo zdravotníci si dát čas a trpělivě vysvětlovat, že je to něco, co má ohromný přínos.

Říká se, že docela dramaticky vzrůstá počet onemocnění černým kašlem…

Ne dramaticky, ale je na vzestupu. Očkuje se. Ono se musí dohledat, zda ta očkovací látka, která byla danému člověka v těch letech podána, nebyla slabší nebo imunita pacienta se oslabila, hladina protilátek proti očkovaným mikroorganismům nevyvanula, ony mikroorganismy nezměnily své antigeny a stávající očkovací látky už na ně nepůsobí. Na to může být mnoho vysvětlení. Ale to nesmí ovlivňovat fakt přínosu očkování. Proč některá infekční onemocnění, jako třeba černý kašel, jsou na vzestupu, má mnoho různých příčin, ale my musíme dále pokračovat. Můžeme i předem zjistit, zda lidé mají dostatečnou koncentraci těch protilátek proti očkovaným nemocem a pokud ne, pak teprve očkovat.

Pak ale může být i nebezpečí pro ten kolektiv, když například ve školce nějaké dítě není očkováno, co myslíte?

Jednoznačně. Já osobně nejsem příznivcem nějakých sankcí ze strany státu. Rozhodnutí bych nechával na institucích. Mně se líbí přístup, aby bylo na té školce nebo škole, táboru atd., zda tam nechá dítě, které nebylo vůbec očkované. Naprosto jsem pro a souhlasím s tím, když školka řekne – vy nemáte dítě proočkované proti těmto nemocem, tak jej vám sem nevezmeme. To je úplně v pořádku. Já nejsem pro to, aby to plošně nařizoval stát nebo aby soudně postihoval. Jsme civilizovaná země, takže postihovat lidi nebo nechat je platit za to, že nenechali dítě očkovat, od toho bych abstrahoval, jsme dál. Ale neočkované dítě je rizikem pro ostatní. Škola nebo i třeba dětský letní tábor má podle mne právo se rozhodnout a určitě se ve svobodné společnosti najdou zařízení, kde k tomu budou benevolentnější a jejich podmínky, co se týká očkování, budou jiné.

Ale dovedete si představit tu hysterii, že škola něco zakazuje, omezuje, přikazuje?

Vždycky musíme mít nějaká pravidla. Samozřejmě, spousta věcí, zejména neinformovanost, vyvolává hysterii, s tím se musíme smířit. Lidé budou vždycky kritizovat, co nám to zakazují… Žijeme ve svobodné společnosti a určitě najdete školu, která to nebude zakazovat, nebo která bude chtít jenom některá očkování, třeba meningokoka a pustí tam dítě, které není očkováno proti žloutence. Ale to dobře zavedené zařízení si zjistí nebo zná situaci ve svém okolí, ve své oblasti. Škola na hranici se zemí, kde jsou vyšší rizika infekčních chorob, nebo v regionu s vyšší incidencí žloutenky, může mít úplně jiné nároky na děti nebo dospěláky než škola v oblasti, kde se žádná nemoc nevyskytuje. To je přístup většiny svobodných zemí, ten centralistický přístup, že tohle všechno bude rozhodovat stát z centra, to bych opustil.

Ředitel dané školy prostě má zodpovědnost. A pravidla musí být. Vysvětlete pak rozlíceným rodičům, že se jejich potomek něčím nakazil…

Vraťme se ještě zpět k utečencům. To, že v utečeneckých, sběrných táborech procházejí lidé nějakými zdravotními testy se moc neříká.

Já předpokládám, že i u nás procházejí – jako všude v civilizovaných zemích. Nemáme s tím takové zkušenosti – tak se podívejme na Západ. Většina západních zemí, Švédsko kupříkladu; tam mají detekci, screening a zdravotní dozor nad přistěhovalci dobře zpracován. Základní screening, tedy záchyt, a karanténu osob s podezřením na infekční onemocnění, chorobu s teplotou, kašlem, hubnutím – to se běžně dělá. Rizika zdravotní tu jsou, ale dobře fungující demokratický stát si je dokáže pohlídat.

Též my, Česká republika, už jsme přece zemí v dalším sledu. Pokud budeme dobře spolupracovat se zeměmi, kam se ti uprchlíci prvně dostali, tedy na jihu Evropy, pak už třeba nemusíme ten screening dělat tak důkladně. Ale to je o spolupráci mezi evropskými zeměmi, která musí fungovat. A doufejme, že bude. Já věřím v Evropskou unii.

Kromě toho zdravotního hlediska, jaká vidíte další rizika imigrace?

To je skutečnost, že se ti lidé pak zavřou do ghett. A to nejsou jenom sociální, ale i zdravotní rizika. Nemyslíte, že imigranti mohou být i přínosem pro stát, protože s nimi přichází spousta inteligentních a pracovitých lidí? Inteligentní stát dokáže tenhle potenciál – a samozřejmě vezme v potaz zdravotní a jiná rizika – využít. Jakmile se ti lidé dostanou do ghett, což se bohužel děje třeba ve Francii nebo i ve Švédsku, když se ti lidé ve společnosti neintegrují, pak je to problém. Musíme myslet na to, že jsme vyspělá evropská země a že se k tomu nebudeme stavět paušálně negativně, podchytíme rizika, která budou vždycky nižší než ten přínos, který nám migrace lidí může v budoucnu dát. Podívejte se třeba na Spojené státy, které jsou založené na imigraci. My se toho nesmíme bát.

Nemusíme chodit daleko, podívejte se na Romy, kterým je občas vytýkáno, že zneužívají sociální systém. Já myslím, že to není ani tak problém komunit nebo přistěhovalců vůbec, to je spíše problém státu, který ten sociální systém nastaví tak, že je zneužíván. A různé kultury mají různý pohled na dostupnost sociálního systému. Jde jen o to nastavit jasné mantinely. Jde o to, jak chytře stát k této problematice různorodosti kultur, migrací a národů přistoupí a dokáže z lidí využít to nejlepší. A lidé rádi ze sebe vydávají to nejlepší, ne? A to nejlepší, jak známo, vydáváme pod tlakem. Pod tlakem nutnosti si najít práci, ve které se mi daří, abych uživil sebe a rodinu.

Někdo říká, že Češi jsou dost xenofobní, ale v této středoevropské kotlině se to vždy hodně mísilo. Přesto všechno to probíhalo dlouhodobě a pomalu. Mnoho Napoleonových vojáků zůstalo na Moravě. Po druhé světové válce jsme vzali hodně Řeků. Máme tu vietnamskou komunitu, žijí tu Turci, Kurdové, Syřani, na vysokých školách studují Afričané. To přece nesvědčí o tom, že jsme nějací rasisté a xenofobní vyvrhelové, co myslíte?

Ne, ne. My se prostě jen moc bojíme a už Masaryk říkal, abychom se nebáli. My se všeho nového a cizího bojíme, jsme historicky země, která přišla o tři miliony Němců, přišla o víc než sto tisíc Židů; během komunismu byla jaksi homogenní, jen česká, a najednou k nám poprvé lidé přicházejí. I já si pamatuji, že Afroameričan přišel do nějaké české vísky a babičky se začaly křižovat. Ale stáváme se bohatou zemí a lidé k nám budou směřovat. Vždy jsme byli uzavřenější a teď, dá-li Bůh, budeme zemí otevřenou. A tím se budeme potýkat s emigrací a s jejími riziky. Já bych třeba rád četl i o přínosech migrace, co může dát barevnost společnosti a promísení kultur. Proč se pořád jen díváme na ta rizika, a teď nemluvím jen o těch zdravotních. Každá kultura je něčím zajímavá, pokud nastavíme pro všechny jasná pravidla, budeme z toho mít jen přínos. Já mám pacienty, kteří se narodili ve Vietnamu, ale mluví česky lépe než já. Věřím, že většina migrantů jsou schopní lidé, kteří mají, bohužel, tu smůlu, že žijí v nebezpečné době a ve válkou zmítané zemi. Češi také přece byli v historii mnohokrát uprchlíky a je v současné době na nás, abychom pomohli.

MUDr. Petr Smejkal (nar.1972). Vystudoval 1.lékařskou fakultu UK Praha a Diplomatickou Akademii. Atestace na Columbia University a UK Praha. Pracuje v oboru infekčních nemocí od roku 1999, praxe v USA, Francii a České republice. Od 2013 primářem infekční kliniky Ústřední vojenské nemocnice Praha. Odborný asistent UK Praha, kde vyučuje obor infekční lékařství.