Jste kritikem působení tržních principů ve zdravotnictví. Jak se jako autor Koncepce zdravotnictví mezi lety 2005 až 2009 díváte na programové prohlášení pro tuto oblast, které představil kabinet menšinové vlády Andreje Babiše??
Předložený návrh programového prohlášení nerespektuje v části o zdravotnictví mezinárodní vývoj v oblasti zdravotní politiky a dostává se i do rozporu s lidskými právy se vztahem ke zdraví. Dochází v něm k převaze na zisk zaměřených podnikatelských zájmů nad zájmy veřejnými. Řekl bych, že návrh je dokladem kombinace povrchního marketingového a klientelistického přístupu k veřejné a zdravotní politice.
V čem konkrétně by měl onen rozpor s lidskými právy spočívat?
Zcela konkrétně jde o článek 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech. K tomu lze rovněž přidat hodnotící protokol OSN o tom, jak jsou lidská práva se vztahem ke zdraví v praxi jednotlivých států naplněna. Česká Listina základních práv a svobod není ve svém článku 31. tak konkrétní. Podrobnosti obsahu článku 31. LZPS jsou vymezeny zákonem – jde však o zákonné normy, které jsou politicky rozhodovány mechanismem prosté většiny.
Zde se snadno uplatňují krátkodobé zájmy, např. potlačení funkcí sociálního státu (naplňujícího lidská práva a svobodu rozvoje jednotlivců i společnosti) s odůvodněním potřeby co nejrychlejšího ekonomického růstu – tedy pod heslem zisk nade vše a to i na úkor člověka a jeho svobodného rozvoje. Podobně zbytkově fungovalo zdravotnictví v ČR před rokem 1989.
Imperativ ekonomické produkce za socialismu (zdravotnictví v té době nebylo produkčním sektorem) však nebyl odvozen od akumulace zisku, ale od členství v RVHP. V praxi vede takový přístup k nedostupnosti služeb (před rokem 1989 se jednalo například o nedostupnost léčiv, dialýzy, čekací doby na služby), k vyloučení ze spotřeby zdravotní péče (po roce 1989 vyloučení z části stomatologické péče, negativní sociální důsledky například v podobě spoluplateb za služby a poplatky na léčiva) – to vše jsou příklady rozporu s lidskými právy se vztahem ke zdraví. Přímé platby za zdravotní služby představují po roce 2000 v ČR 15 až 17% celkových výdajů na zdravotnictví (to je cca kolem 60 mld Kč ročně!!).
To zní všechno velmi skepticky. Kam jsme se tedy od roku 1989 ve zdravotnictví posunuli?
Nic dobrého to nebude. Extrémy politického (zákonodárného) rozhodování prostou většinou jsou od druhé poloviny 20. století v moderních demokratických a právních státech z dlouhodobého hlediska korigovány fungováním mechanismů na ochranu lidských práv, tj. v tomto případě zejména článku 12. zmíněného mezinárodního paktu. Jenže v ČR po roce 2000 dochází k systematickému narušování těchto mechanismů, což v praxi vede k tvorbě nelegitimních reformních změn, které neberou ohled na lidská práva.
Ústavní soud ČR byl euronovelou Ústavy ČR z roku 2001 jako součást mechanismu na ochranu lidských práv vyřazen a své nálezy vztahuje pouze k úzce vymezenému ústavnímu pořádku (viz poslední článek Ústavy ČR). Praxe rozhodování Ústavního soudu ČR je absurdním způsobem komplikovaná a často dochází k velmi těsným rozhodnutím. Zásadní však je, že tato praxe marginalizuje ČR v oblasti dodržování lidských práv podobně jako je tomu v USA. Babišova vláda nyní signalizuje záměr oslabit mechanismus ochrany lidských práv na úrovni Úřadu vlády ČR zrušením funkce ministra pro lidská práva.
V loňském roce uplynulo 40 let od vzniku Charty 77. Díky tomuto výročí se veřejnost měla možnost opakovaně seznámit s hlavními myšlenkami a aktivitami signatářů Charty 77. Činnost Charty 77 byla odvozena především od tehdy komunistickým režimem ratifikovaných dvou Mezinárodních paktů z oblasti lidských práv. Jedním z nich je právě výše uvedený pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech. Vývoj přístupu k lidským právům se vztahem ke zdraví v ČR po roce 2000 je znepokojivým popřením odkazu Charty 77 a je v rozporu s lidskými právy.
Takže se lidská práva z českého zdravotnictví vlastně vytrácejí?
Řekl bych, že je smutné, že jste vlastně nucen mi v kontextu našeho rozhovoru položit takovou otázku. Po roce 1990 jsme informováni řadou politiků o tom, že tržní mechanismy vedou k efektivitě. Problémy s nerovnostmi ve zdraví a nemoci podle nich nemáme a pokud onemocníme, moderní medicína tyto problémy zvládne, jsme-li schopni a ochotni zaplatit.
Důležité podle toho, co od nich slyšíme, je hlavně to, abychom o své zdraví sami pečovali. Tak k čemu by nám v takovém případě pak byla nějaká lidská práva včetně těch, které se údajně vztahují ke zdraví? A mohli bychom s otázkami pokračovat. „K čemu by nám mohly být užitečné ratifikované dokumenty mezinárodního práva, jako je například Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech?
Já bych k tomu řekl, že závažným vzdělávacím problémem naší současnosti totiž je, že ani deset procent naší české společnosti např. nic neví o existenci lidských práv se vztahem ke zdraví. Namísto rozvoje poznání jsme v této oblasti svědky silné diskreditace, dezinformací a zjednodušování. Vedeme debaty o potřebě vývoje finanční gramotnosti a potlačujeme současně gramotnost v jiných oblastech. V takových podmínkách vyžaduje odpověď na vaši otázku vyplnění četných mezer v informovanosti občanů. Jde o mezery, které jsou pečlivě budovány po desetiletí. Co se nám však v naší společnosti přihodilo, že ti, kteří se snaží takové mezery vyplnit, se stávají veřejnými nepřáteli číslo 1.? Proč tak rychle zapomínáme na historické zkušenosti s různými formami totality a hlavně na příčiny jejich vzniku? Proč nám nevadí existence rychle rostoucích příjmových nerovností, nerovností ve zdraví, nerovností ve svobodě rozvoje?
Samé otázky a žádné odpovědi…
Mohl bych v tomto směru a ve výčtu podobných problémů pokračovat. Krátkozrakou politickou podporu snadno získávají v sociálně neodpovědných politických hrách rasová nesnášenlivost a uplatnění tržních mechanismů, cíle zisku, akumulace kapitálu, investice. Rovněž v samotné Evropské unii je o lidských právech informováno pouze 25% občanů. Jaká je v naší globální společnosti šance na porozumění příčin takových problémů jako je selhání trhu v oblasti zdravotní péče nebo porozumění důvodům proč, kdy a jak došlo ve společnosti ke vzniku a vývoji lidských práv? Řekl bych, že jde v tomto ohledu o zcela zásadní deficity vzdělání v oblasti společenských věd, které se promítají do velmi nízké úrovně veřejných, mediálních a politických debat. Není divu, že jde o „ideální podmínky“ pro uplatnění jednoduchých populistických návrhů, které však v sociální praxi vedou jen k dalšímu zhoršování situace.
Existují v programovém prohlášení vlády oproti předvolebním slibům Andreje Babiše pro oblast zdravotnictví nějaké odchylky?
Ano, zatímco volební program ANO některé existující problémy českých pacientů reflektoval, v aktuálním programovém prohlášení je důraz kladen na tržně orientované reformní změny, které s problémy ve volebním programu nesouvisí. Přitom se tak děje bez toho, aby byly identifikovány skutečné příčiny existujících problémů.
Jenže já bych řekl, že těmito příčinami jsou často právě tržně orientované předchozí reformy a zjednodušující přístupy postavené dlouhodobě na odůvodnění, že konkurence a trh vyřeší všechny problémy českého zdravotnictví. V minulých letech jsme byli v Česku svědky deformace myšlení prostřednictvím zjednodušujícího metodického přístupu neoklasické ekonomie. Jak je vidět, ani nedávná finanční krize nás od toho neodvedla a autoři programového prohlášení nám opět nabízí aplikaci realitě neodpovídajících tržních postupů ve zdravotnictví.
Prohlášení uvádí, že zachová veřejnoprávnost pojišťovny VZP. Ostatní pojišťovny ale nezmiňuje….
Privatizace veřejnoprávních pojišťoven není možná, privatizovat lze jen to, co je vlastněno státem. Všechny stávající veřejnoprávní pojišťovny v Česku jsou nestátní a byly tak zákonem zřízeny již počátkem 90. let. Jenže obsah předloženého programového prohlášení lze chápat také tak, že může jít o záměr změnit organizačně právní charakter ostatních pojišťoven (mimo VZP) cestou samostatného zákona. Změna těchto pojišťoven na subjekty soukromého práva spolu se zavedením cenové konkurence by tak znamenala amerikanizaci českého zdravotnictví se všemi z toho vyplývajícími důsledky.
Pokusy dostat do českého zdravotnictví více tržních procesů tu už byly. Vzpomenout můžeme například na ministra Julínka. V čem by nový pokus mohl být jiný?
Z hlediska ideových východisek o uplatnění tržních a pseudotržních mechanismů uvnitř veřejného sektoru jde o zcela stejný přístup, který je korigován v oblastech, kde se ministr Julínek dostal pod veřejnou kritiku (poplatky, privatizace pojišťoven a velkých nemocnic). Autoři stávajícího návrhu se snaží hledat zdánlivě společensky přijatelnější podobu spolu s ujištěním, že nehodlají zavádět poplatky a privatizovat.
Pro realizaci podnikatelských záměrů tak hledají méně popuzující nebo různě skryté formy, avšak plně dál sledují podnikatelsky orientované cíle. Záměr rozvíjet konkurenci mezi nynějšími veřejnoprávními zdravotními pojišťovnami je naprostý nesmysl. Je to zcela nepřesvědčivý pokus, jak zdůvodnit jejich další existenci. Veřejné služby se obecně standardizují. Pokusy o konkurenci v této oblasti vedou k problémům – viz např. snahy o konkurenci mezi základními školami a s tím spojená turistika žáků. Konkurence je nákladná a rozhodně nevede k lepším výsledkům hospodaření s pojistným, stejně jako např. reklama spojená s konkurencí.
Andrej Babiš vyhrál volby s tím, že chce stát řídit jako firmu. Během setkání s prezidentem Zemanem svůj výrok upřesnil na rodinnou firmu, což Zeman pozitivně kvitoval. Jak lze takovému principu rozumět v oblasti zdravotnictví?
Jde o poměrně nezodpovědné matení širší veřejnosti, jehož cílem je vzbudit dva dojmy: za prvé, že stát je neschopný, stejně tak i veřejný sektor a za druhé, že soukromý sektor je naopak dokonalejší. Takové jednání ignoruje důvody existence rozdílů mezi soukromým a veřejným právem, zejména pak rozdíly ve vymezení tzv. právní subjektivity, tj. oprávnění a povinností příslušných právnických osob. Jde o ignoraci existence smíšené ekonomiky a historických důvodů, které k tomuto vývoji vedly. Rozdíly funkcí a cílů mezi veřejnoprávními a soukromoprávními korporacemi jsou naprosto zásadní a nelze je zaměňovat. Mezi managementem a veřejnou správou jsou opět rozdíly. Zjednodušení pohledu na stát jako firmu je zcela mimo realitu současného mezinárodního vývoje, avšak v marketingovém podání pana Babiše dosahuje populistických volebních úspěchů u voličů, kterým bohužel chybí potřebné poznatky.
Kde se ale ta myšlenka na řízení státu jako firmy vzala?
Pokud by soukromý sektor a tržní systém (symbolizovaný v Babišově argumentaci rodinnou firmou) dosahovaly optimální stav, pak bychom se o těchto věcech nemuseli vůbec bavit. Ale již více jak 50 let je v ekonomické teorii známo, že trh v řadě oblastí selhává – optima tedy nedosahuje.
Takovou typickou oblastí jeho selhání je zdravotní péče. Z hlediska mezinárodního srovnání převažuje zdravotnictví jako veřejná služba. Tím se sice v populistické rétorice ohání také pan Babiš, ale ve skutečnosti podle mého usiluje o další (pseudo)tržní vývoj českého zdravotnictví.
To není upřímné jednání. Zásadním rozdílem mezi sociální realitou státu (veřejného zájmu) a firmou (soukromého zájmu) je v sociální odpovědnosti jednání, tedy v legitimitě přístupu. Z jednání pana Babiše skutečně vyplývá, že svůj výrok o řízení státu jako firmy myslí vážně a možná i upřímně. Proto se tak snadno jeho přístup založený v převažující míře na soukromých zájmech, dostává do rozporu se zájmy veřejnými. A nyní by měla následovat podrobnější debata o rozdílech mezi soukromými a veřejnými zájmy.
Zdravotnictví je klíčový rezort. Kromě potravinářského impéria Andrej Babiš investuje právě do zdravotnictví prostřednictvím fondu Hartenberg, který spoluzakládal. Kombinace kontroly potravinářského korporátního molochu společně se zdravotnickým impériem působí hrozivě….
Při této příležitosti se mi obvykle vybavuje film Křidýlko nebo Stehýnko, v němž hraje Louis de Funes. V tomto filmu je postava podnikatele Tricatela a diváci mají možnost nahlédnout do jeho továrny, kde se vyrábí syntetické potraviny. V kontrastu s tím jsem v současnosti zúčastněným pozorovatelem toho, jak se stravují lidé kolem nás, jak nakupují, co nakupují, jak komentují prodejci naše současné problémy. Spíše jen menšina se snaží věnovat pozornost kvalitě potravin. Role a odpovědnost státu zde pokulhává.
V Česku je velkou bariérou rozvoje péče o zdraví a hlavně pak zvládnutí rostoucí zátěže chronickými nemocemi liberální zjednodušená představa o tom, že každý občan je sám strůjcem svého zdraví. Individualisticky pojaté programové prohlášení Babišovy vlády přichází s myšlenkou, že tento problém vyřeší finanční bonusy těm, kteří budou o své zdraví pečovat. Jak může jedinec zvládnout realitu ekonomické produkce nekvalitních potravin s masivní marketingovou podporou? Připočtěme k tomu problematický vývoj životního prostředí, rostoucí příjmové nerovnosti, chudobu a vyloučení a samozřejmě i neinformovanost plynoucí z deficitů vzdělávání. Tyto problémy tvůrci programového prohlášení naprosto ignorují a tím sami sebe diskvalifikují.
Když bychom přijali tuto myšlenku o dalším vstupu tržních principů do českého zdravotnictví. Na co všechno by konkrétně mohly mít soukromé zájmy spadeno?
Soukromý sektor se tradičně orientuje na oblast reprodukčního zdraví. V oblasti jeho zájmu je rovněž plastická medicína, lázeňství, využití diagnostických technologií nebo prodej léčiv prostřednictvím řetězců lékáren. Podnikatelské záměry jsou zde odvozeny od dosahovaných příjmů. Buďto jsou příjemci služeb schopni zaplatit přímo nebo se investorům podaří korumpovat veřejný sektor a ovlivnit tvorbu cen v oblastech, kde úhrady probíhají z veřejných financí, tedy například prostřednictvím zdravotních pojišťoven.
Nicméně bych podotkl, že skutečné tržní principy jsou ve zdravotnictví uplatňovány velice okrajově, protože zde chybí poptávka a především schopnost přímé úhrady. Vývoj medicínských technologií je od konce 19. století stále více nákladný, zatímco tempo růstu příjmů v rámci pracovně právních vztahů tomuto tempu neodpovídá. Z těchto důvodů vznikly mechanismy na řešení takto vzniklého rozporu (zdravotnictví financované z veřejných zdrojů, z veřejných rozpočtů a cestou veřejnoprávního zdravotního pojištění).
V naší současnosti jsme bohužel svědky toho, že podnikatelské zájmy v oblasti přímo hrazených zdravotních služeb nenaplňují příjmové představy podnikatelů a ti se (jak se v ČR stalo téměř zvykem) snaží napojit na veřejné finanční zdroje, včetně vlivu na cenotvorbu, resp. výši úhrad. Zdravotní služby, hrazené z veřejných finančních prostředků, nejsou soukromým podnikáním ve smyslu volného trhu (tj. vztahu mezi poskytovatelem a spotřebitelem), ale jde o regulovanou oblast s veřejnou kontrolou.
Nejde tedy o oblast, kterou by primárně měli kontrolovat podnikatelé, působící např. ve fondu Hartenberg nebo další, kteří se zde snaží vytvářet vlastní zisk na úkor samotných pacientů a jejich zdraví.
Mezi těmito dvěma přístupy je zapotřebí pečlivě rozlišovat. Hranice zde byla zrušena změnou zákona v roce 2013. Vědomě přijmout myšlenku vstupu tržních mechanismů do oblasti veřejných zdravotních služeb by bylo silně naivní. Tvrzení o prospěšnosti takové reformy je věšením bulíků na nos. Je to jenom způsob, jak proniknout do peněženek občanů a jak je vyřadit z mechanismů veřejné kontroly.
Petr Háva, MUDr., CSc
Specialista na zdravotnické systémy a dlouholetý vysokoškolský pedagog. Zaměřuje se na veřejnou, sociální a zdravotní politiku. Mezi lety 1995 a 1996 pracoval jako externí pracovník ministerstva zdravotnictví za ministra Jana Stráského. Absolvoval pracovní a studijní pobyty a stáže v USA, mezi lety 2002 až 2011 pak každoročně pobyty na prestižní kalifornské univerzitě v Berkeley. Spolupracoval s Radou Evropy. Mezi lety 2004 a 2005 působil jako poradce tehdejší ministryně zdravotnictví Milady Emmerové. Mezi lety 2000 a 2005 působil jako ředitel Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými lesy.
Psali jsme:
Jste politik? Zveřejněte bez redakčních úprav vše, co chcete. Zaregistrujte se ZDE.
Jste čtenář a chcete komunikovat se svými zastupiteli? Zaregistrujte se ZDE.
