ParlamentníListy.cz před nedávnem informovaly o sporu Moniky Hutníkové s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou právě ve věci proplacení operativního zákroku CXL u jejího syna trpícího vzácnou chorobou očí zvanou keratokonus, při které dochází k postupnému hroucení rohovky a v důsledku i k postupnému zhoršování zraku.
Keratokonus postupuje různou rychlostí. Progrese může být ale i velmi rychlá, zhoršení zraku dramatické. Vše nasvědčuje tomu, že u syna Hutníkové tomu právě tak bylo. Přesto největší zdravotní pojišťovna v Česku trvala na tzv. konzervativní léčbě a v případě nevratného zhoršení zraku navrhovala stav řešit transplantací rohovky.
Hutníková nicméně spor s VZP u městského soudu v Praze vyhrála a aktuálně dokonce plánuje žalovat pojišťovnu o finanční odškodnění. Ve sporu ji za společnost PwC Legal zastupuje renomovaný expert na zdravotní právo Ondřej Dostál (rozhovor s Ondřejem Dostálem na serveru ParlamentníListy.cz o zdravotnictví v Česku zde).
Případ, o kterém ParlamentníListy.cz psaly, zaujal i majitele TV Barrandov a moderátora Jaromíra Soukupa, který v jednom ze svých pořadů řádně „podusil“ politiky specializující se na oblast zdravotnictví.
Případ jako „přes kopírák“
Jenže podle aktuálních informací a dokumentů, které máme k dispozici, Hutníková není jediná, která vede s českou zdravotní pojišťovnou takový spor kvůli odmítnutí proplacení operativního zákroku CXL ve věci onemocnění očí u jejího syna.
Druhou takovou ženou s takřka identickým sporem je Jana Bémová ze Smržovky. I v jejím případě se jedná o proplacení zákroku pro jejího syna, které pojišťovna odmítla. Podobně jako v případě Hutníkové se i experti této pojišťovny neztotožnili se stanovisky odborníků z řad lékařů, kteří jejího syna léčili a vyšetřovali. Jen ta zdravotní pojišťovna, které se to týká, je jiná, jedná se o Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra.
„Syn začal v roce 2014 špatně vidět. Po vyšetření na očním v Jablonci nad Nisou bylo zjištěno, že se mu v levém oku něco děje, ale ještě lékařka nebyla schopná zjistit, co,“ sdělila k případu svého syna Jana Bémová redakci ParlamentníchListů.cz. Při kontrole, která následovala, byl ale synovi Bémové diagnostikován obávaný keratokonus, tedy postupné hroucení rohovky a zhoršování zraku. Nemoc postupovala rychle. „Za pět měsíců se mému synovi zhoršil zrak o čtyři dioptrie,“ sdělila ParlamentnímListům.cz Bémová.
Se závěrem, který udělali lékaři, se ale pojišťovna neztotožnila. Následoval scénář, který by se dal bez nadsázky pokládat za paralelu s příběhem Hutníkové. Lékařka poslala Bémovou se synem ke specialistům do Prahy, kteří stanovili termín operace, zákrok CXL, cross linking. Vzhledem k tomu, že zákrok není v úhradové vyhlášce, platila Bémová sama částku ve výši 24 tisíc korun za provedení operace na obou očích. Nemocnice žádala o to, aby byl zákrok proplacen. Nicméně pojišťovna žádosti nevyhověla. Jak poznamenává Bémová, lékaři ve Vinohradské nemocnici přitom „jednoznačně rozhodli, že cross linking je jediný způsob, jak synovi zachránit zrak alespoň v omezeném rozsahu“.
Ačkoliv je keratokonus onemocněním nevratným, takzvaná konzervativní léčba této poruchy i v současnosti počítá s korekcí prostřednictvím brýlí či kontaktních čoček. A právě k tomuto přístupu se navzdory dramatického zhoršení zraku syna Bémové v rekordně krátké době zdravotní pojišťovna přiklonila.
„Taková blbost, speciální čočky se dělají přímo na míru toho oka a když je tam progres jako u mého syna, tak by se za čas musely dělat nové, nemoc by se stejně nezastavila, syn by oslepl,“ sdělila matka nemocného ParlamentnímListům.cz. Čočky by navíc Bémová dle svého názoru musela rovněž platit ze svého.
Bémová se nicméně nevzdala a zařídila si právníka. Rovněž vstoupila do kontaktu s Monikou Hutníkovou, která nedávno spor se zdravotní pojišťovnou v takřka totožné záležitosti u Městského soudu v Praze vyhrála. Podle Hutníkové vykazuje to, jakým způsobem pojišťovna případ Bémové řeší, jistou podobnost s jejím vlastním.
Přijměte 50 sirotků ze Sýrie, předloží ve Sněmovně TOP 09. Jak byste hlasovali vy?Anketa
A nejasností kolem toho, zda by zákrok CXL měl být z běžného zdravotního pojištění proplácen, či nikoliv, rozhodně není málo. Jak ParlamentníListy.cz již dříve informovaly, Ministerstvo zdravotnictví je toho názoru, že by zákrok CXL měl být zákrokem z veřejného pojištění propláceným, a nikoliv zákrokem, o jehož proplacení by se mělo žádat přes mimořádnou žádost. I přesto však operativní zákrok stále není začleněn v běžné úhradové vyhlášce, takže jiná možnost než mimořádná žádost tak prakticky nezbývá.
Nejasnosti kolem vzácné oční choroby....
Jana Bémová rovněž disponuje odpovědí od Ministerstva zdravotnictví, kterou si vykládá tak, že vyznívá pro pojišťovnu nepříznivě. Její znění mají k dispozici rovněž i ParlamentníListy.cz. „V případě, že byl váš syn řádně ošetřujícím lékařem příslušné odbornosti indikován k provedení CXL, měl mu tento výkon být proveden bez jakékoliv úhrady,“ stojí v odpovědi Ministerstva zdravotnictví Janě Bémové. „Z žádného právního předpisu neplyne, že by byl z nároku pojištěnce vyňat či jinak omezen,“ píše se dále v dopise ministerstva.
Bémová nicméně za operaci platila na místě. „Co mě ale fakt dostalo je, že ministerstvo v odpovědi píše, že od nás nemocnice vybírala peníze za zákrok neoprávněně, že si to má řešit s pojišťovnou a my jsme neměli platit nic. Jenže kdybychom nepředložili doklad o zaplacení, tak synovi tu operaci prostě neprovedou a on by oslepl,“ sdělila ParlamentnímListům.cz Bémová.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DNE 9. ŘÍJNA 2018 DORAZILA DO REDAKCE SERVERU PARLAMENTNÍCHLISTŮ.CZ REAKCE ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY MINISTERSTVA VNITRA REAKCE NA ČLÁNEK UVEDENÝ VÝŠE.PŘETISKUJEME JI BEZ ÚPRAV A V PLNÉM ZNĚNÍ
Vážený pane redaktore,
dovoluji si Vám zaslat reakci Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR) na Váš článek, zveřejněný v Parlamentních listech.cz v úterý 2. 10. pod názvem: „Nejasnosti kolem vzácné oční nemoci pokračují. Je tu další případ mámy bojující s pojišťovnou o léčbu pro syna“:
Srovnávat případy jedné diagnózy u dvou různých pacientů je sice možné z hlediska novinářského, z hlediska odborného však nikoliv. K řešení situace syna paní Bémové je nutné sdělit následující: vzhledem k tomu, že operativní zákrok CXL není zařazen ve vyhlášce MZ – seznamu zdravotních výkonů (plus zákon 48/1997 Sb.) jako hrazený z veřejného zdravotního pojištění, obdržela ZP MV ČR v únoru roku 2015 žádost o úhradu na základě §16 zák. č. 48/1997 Sb., který říká, že zdravotní pojišťovna zákrok ve výjimečných případech uhradí, je-li jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
Citace: § 16 (1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
Aby žádost byla posouzena zcela objektivně, vyžádala si ZP MV ČR stanovisko odborného konzultanta - specialisty v očním lékařství. Ten doporučil vyžádat od zdravotnického zařízení podklady k doložení skutečnosti, že se jedná o jediný možný léčebný postup. Toto nemocnice k žádosti nedodala, a to ani v případě podání druhé žádosti o úhradu v březnu 2015.
ZP MV ČR tudíž neměla od ošetřujících lékařů doloženo, že se jedná o jediný možný léčebný postup. Nebyla tedy naplněna zákonná podmínka k uhrazení výkonu, a proto byla pojišťovna nucena obě žádosti zamítnout.
Pokud by se jednalo o neodkladnou péči a hrozilo nebezpečí z prodlení, jak je naznačeno v článku Parlamentních listů.cz, mohli lékaři postupovat podle § 16 odstavce 2 zák. č. 48/1997 Sb.
Citace: § 16 (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Tuto možnost však poskytovatel zdravotních služeb nevyužil a nechal si za zdravotní služby zaplatit předem přímo pacientem (jeho zákonným zástupcem).
Uvedený výkon dodnes není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. O zařazení k úhradě by musela požádat odborná společnost.
S úctou
Mgr. Hana Kadečková, tisková mluvčí ZP MV ČR
V Praze dne 3. 10. 2018
Psali jsme:
Přidejte si PL do svých oblíbených zdrojů na Google Zprávy. Děkujeme.
autor: Jonáš Kříž
