Mohl byste čtenářům přiblížit, co to vlastně dohodovací řízení v našem zdravotnickém systému je?
Ve veřejném zdravotnictví máme tři hráče – zdravotní pojišťovny, poskytovatele péče a občany-pojištěnce, ale v dohodovacím řízení smějí hrát jen ti první dva. My pojištěnci jsme dobří leda od toho, abychom platili, a to čím dál víc, v roce 2012 to bylo 220 miliard, letos už 320 miliard. Odhlásit se z pojištění nelze, a kdo nezaplatí, na toho pojišťovna pošle exekutora. Každý rok na jaře se o tyto naše peníze servou poskytovatelé s pojišťovnami jak Řekové s Trójany o Patroklovu mrtvolu, což zákon eufemisticky nazývá dohodovacím řízením o hodnotě bodu a výši úhrad. Kdo lépe vyjednává nebo hlasitěji křičí, ten v příštím roce zbohatne, ostatní spláčou nad výdělkem. S kvalitou, potřebností nebo reálnou cenou péče má tento proces společného jen málo.
A občané coby pojištěnci?
Občané, kteří systém financují a kterým má v nemoci sloužit, v tomto jednání zastoupeni nejsou. Jejich zájmy nikdo nehájí, protože ředitelé veřejných pojišťoven už dávno nejsou občany voleni, a tak vůči nim nenesou žádnou smysluplnou odpovědnost. Produktem dohodovacího řízení je tzv. úhradová vyhláška, ve které ministr buď potvrdí dosažené dohody, nebo rozdělí peníze pro příští rok podle vlastní libovůle.
A během tohoto procesu se tedy určuje, na co mají pacienti ze svého zdravotního pojištění nárok?
Nikoliv, dohodovací řízení a úhradová vyhláška neurčují, na co má pacient nárok zadarmo. To je dáno napevno zákonem, který může změnit jen Parlament, ne nějaké dohodovací řízení. Jenže to je pustá teorie. Dohodovací řízení silně ovlivní, za kterou péči dostanou poskytovatelé zaplaceno dobře, špatně či vůbec. A špatně hrazenou péči nebude chtít pacientům nikdo nabízet, takže to, že na ni je ze zákona nárok, bude pacientům v reálném životě k ničemu.
Kdy tento stav nastal a jak?
Toto vše je důsledkem pokřiveného zákona, který měl být původně jen provizoriem pro rok 1998, ale platí už dvacet let, protože mocným se to líbí a nemocných se nikdo neptá. Laskavému čtenáři, který má dostatek času, doporučuji přečíst si ústavní stížnost, ve které skoro padesát senátorů žádá Ústavní soud o zrušení pravidel této nehezké hry. K nalezení je na webu soudu pod značkou Pl.ÚS 49/18. Kdo si ji přečte, bude si moci udělat vlastní názor na to, zda je dnešní systém ten nejvíc nejlepší (jak tvrdí pan ministr a ti, kteří z něj profitují), nebo zda je to nebezpečný a drahý průšvih, který je potřeba od základu přepracovat, jak tvrdí odvážní senátoři bez ohledu na politický nátlak a spoustu zaplacené mediální kritiky. Vybaveni těmito znalostmi se můžeme podívat na to, jak dopadlo dohodovací řízení letos.
Jak dopadlo letošní dohodovací řízení a co přinese pro pacienta?
Zde se musíme ptát přesněji – co přinese pacientovi u praktika, co v nemocnici, co u specialisty. Zdravotnictví totiž nikdo neřídí jako celek, ale o penězích se uzavírají partikulární dohody, například mezi praktiky a pojišťovnami, nebo nemocnicemi a pojišťovnami, opět mnohdy v neprospěch třetího, podle principu „lékař lékaři vlkem“.
Co tedy například z hlediska nemocnic?
V nejdražším segmentu, stomiliardové nemocniční péči, se nedospělo k žádné dohodě. Důvodem jsou platy zdravotníků. Loni došlo k nehezkému faulu, kdy se v červnu nemocnice domluvily s pojišťovnami na penězích pro 2019, jenže vláda pak naslibovala zvýšení platů zdravotníků, na což peníze nestačily, šlo o miliardy. Takže vládní sliby zdravotníkům reálně zaplatili vlastníci nemocnic, zejména kraje a obce. Letos nemocnice žádaly takové navýšení úhrad, aby pokrylo nárůst platů – ale na to pojišťovny nemají.
Vadí vám, že prezident Zeman zatím nepřijal demisi ministra kultury Staňka?Anketa
Další průšvih, a to dlouhodobý, spočívá v tom, že nemocnice dostávají za stejnou léčbu zaplaceno velmi rozdílně. To dopadá zejména na regionální nemocnice, které se kvůli tomu nezaslouženě dostávají do finančních problémů. Nadto všechny nemocnice mají stanovený pevný strop, nad který nedostanou za poskytnutou péči zaplaceno. Oboje se takto loni dohodlo pro 2019 a nejspíš to tak zůstane i příští rok.
Co to přinese pacientům? Co mohou čekat?
Pro pacienty to znamená, že zejména v chudších nemocnicích narazí na nedostatek personálu, budou o ně pečovat přetížení lékaři sloužící zákonem nepovolené přesčasy, nebo lékaři-cizinci, kterými se ředitelé nemocnic pokoušejí vykrýt výpadky českých lékařů, kteří už na toto nemají žaludek a odcházejí do zahraničí nebo do důchodu. Kvůli finančním limitům se pacienti také budou dále setkávat s odmítáním přijetí a odkládání některých zákroků. A pokud to tak půjde dál, regionální nemocnice zkrachují, zaniknou, případně je skoupí silné finanční skupiny schopné vyjednat si na pojišťovnách individuální výhody.
K nedohodě došlo také v domácí péči, protože tento obor, závislý na práci sestřiček pečujících zejména o staré lidi, je dlouhodobě podfinancován, a to opět hlavně v regionech. Žádné zlepšení není na obzoru.
Co absence dohody v části týkající se nemocnic znamená?
Jak víme, jde jednak o platy, jednak o nerovnost v úhradách. Pravidla proto bude muset nyní nastavit ministr.
Jak by to mohl udělat?
Možnosti má tři. Buď to nechá tak, jak to je, potom se dále prohloubí problémy nemocnic v regionech a vládní strany budou mít voličům v krajských volbách co vysvětlovat. Nebo zkusí dorovnat úhrady chudým nemocnicím na úroveň těch bohatých, pak se ale propadnou pojišťovny do dluhů, což nejspíš vláda nepřipustí. Nebo současné úhrady radikálně přepracuje podle potřeb pojištěnců a na úroveň tržních cen, ale to by musel „ořezat sádlo“ ve vlastních nemocnicích ministerstva, dále v některých ambulantních specializacích a také na lékových trzích, s čímž měl ovšem začít už předloni a bohužel se na takovou reformu jeví být politováníhodně slabý.
A co praktičtí lékaři?
Dlouhodobý problém u praktiků je, že dostávají zaplaceno převážně tzv. kapitací, tedy „platbou za hlavu“. V praxi jde o platbu za každého pacienta registrovaného v kartotéce, měsíčně to je 56 korun, za staré a za děti se částka navyšuje. V tomto „paušálu“ má doktor zahrnuta běžná vyšetření. Tyto peníze ovšem dostává i za pacienta, který se v ordinaci celý rok neukázal. Při obvyklém počtu zhruba 1 500–2 000 registrovaných pacientů je kapitační platba hlavním příjmem ordinace, ostatní platby jsou méně podstatné, nadto třeba návštěvní služba je placena vysloveně mizerně – ministerstvo tento výkon oceňuje krásnými 60 body, což je asi 70 korun. Když si zavoláte domů zámečníka nebo instalatéra, počítejte s desetinásobkem.
Pacient tak má podle dnešních finančních pravidel pro svého praktického lékaře největší přínos, pokud se u něj zaregistruje a pak k němu nechodí – tedy pokud jde s problémy přímo za specialistou, do nemocnice nebo si zavolá záchranku, zatímco praktikovi běží kapitační platby „za nic“. Naopak pokud chce pacient svého lékaře finančně vytrestat, bude za ním chodit pravidelně, chtít předepisovat léky a pomůcky (za překročení limitů na léky pojišťovna praktikovi strhává peníze) nebo si zažádá o návštěvní službu, jejíž úhrada doktorovi nezaplatí ani náklady na auto. Pacienti by si měli vážit praktiků, kteří o ně i navzdory pokřiveným finančním motivacím nadále řádně pečují – jenže protože jsme v kapitalismu, takových pochopitelně ubývá. Už v roce 2015 statisíce pacientů vůbec neměly praktika a přes dva miliony pacientů sice praktika mají, ale poslední tři roky u něj nebyli (přičemž mnozí současně čerpali péči záchranky či nemocnice).
Ministerstvo zdravotnictví ale právě praktické lékařství podle nové dohodové vyhlášky napřesrok posílí částkou 900 milionů korun navíc...
Změny v dohodovacím řízení, které ministerstvo prezentuje, jsou spíše kosmetické. Chybný princip, který jsem popsal výše, ovšem zůstává zachován. U dětských praktiků se ministerstvo chlubí dohodou o zavedení platby „za edukační pohovor o výhodách/nevýhodách očkování“. Jenže doktor má povinnost poučit rodiče o jakékoliv léčbě či zákroku, není důvod vyčleňovat poučení o očkování. Naopak, zavedení této platby jen odhaluje fakt, že dnes doktor za jakoukoliv komunikaci s pacientem nedostává zaplaceno. Nebo přesněji, výkon „rozhovoru s rodinou“ má zahrnuty v kapitační platbě, takže ať s pacientem mluví či ne, má to za jedny peníze.
Jak vidíme, toto je celé špatně, takto praktičtí lékaři placeni být nemohou, jinak to nebude fungovat – potřebné rady a péči pacienti buď nedostanou, nebo za ni zaplatíme mnohem dráž nemocnicím, specialistům a záchrankám. Je potřeba na jednu stranu zrušit „automatické“ platby lékařům za pacienty registrované v kartotéce, které víc než tři roky reálně neviděli; na druhou stranu je praktikům nutné výrazně přidat, třeba i násobně víc, za služby, které skutečně odvedli, například za návštěvní péči a pohotovostní služby, čímž se uleví záchrance a špitálům, nebo za skutečně vykonanou koordinaci péče o pacienta a za podporu jeho zdraví radami i pomocí.
A jak na tom budou zubaři? Nové dohodovací řízení jim zvyšuje úhradu za některé základní výkony, jako je například zubní výplň. Také odměňuje lékaře, kteří pacienty registrují, což by mohlo vést k tomu, že ubude dentistů, kteří fungují jen za hotové peníze...
Na zubním lékařství se už několik let ukazuje, že když systém za služby mizerně platí, mohou být nakrásně nárokové podle zákona, ale pacienti se jich nedomohou, protože je nikdo nebude nabízet. Není potřeba „zvyšovat počet zubních lékařů“, je jich dost – jen jich dost „neléčí na pojišťovnu“, ale za přímé platby, což je plně legální. Nelegální je to, že pojišťovny o nedostatečně zajištěné stomatologické péči vědí, nic s tím nedělají a ministerstvo je za to nepokutuje.
Server iDNES.cz ovšem novou dohodovou vyhlášku hodnotí veskrze pozitivně s tím, že péče bude díky ní občanům dostupnější, že přibudou i dětští stomatologové, že přibude těch, kteří dělají takříkajíc na pojišťovnu...
Je kouzelné, jak se ministerstvo s pojišťovnami v tisku pochválilo, jak od 2020 bude více zubařů na pojišťovnu a jak bude péče občanům zajištěna. Zajištěna měla být už dávno, nárok na stomatologickou péči je v zákoně celá léta. To je stejné, jako kdyby občan deset let neplatil daně, a ještě se přišel na berňák pochlubit, že se doma domluvili a že je teda od 2020 platit začne. Jenže zatímco za neplnění zákonných povinností občana vůči státu hrozí penále a v krajním případě i vězení, stát vůči občanům porušuje své zákonné závazky beztrestně.
Fotogalerie: - Čaputová na Hradě
A také je „dost dobré“, jak se pojišťovny se zubaři domluvily, že se od 2020 bude hradit uspání rajským plynem u neklidných dětí. No, já tedy nikde v zákoně nečtu, že by byla medicínsky důvodná sedace dítěte oxidem dusným vyloučena mezi příplatkové nadstandardy, kdežto bezplatným standardem je co, zklidnění polínkem přes hlavu? Takže pojišťovny a ministerstvo, díky za nic, zklidnění dítěte u zubaře máte hradit už dnes. Jenže podle dohody se nebude rajský plyn hradit všude ani v roce 2020, protože podle „regulačního omezení“ napsaného do té dohody se zubaři tato sedace uhradí jen s podmínkou, že zubař má „potvrzení o soustavné účasti v systému celoživotního vzdělávání“. Takže zubař nemající bumážku o tom, že se vzdělával, bude asi nadále zklidňovat pacienty polínkem přes hlavu – rajský plyn jen za příplatek, pojišťovna ho neuhradí.
A jak z toho vyjdou gynekologové? To je přece také velmi důležitá zdravotnická specializace...
Zde na těhotné pacientky čekají nové nepříjemnosti a rizika. Dohodlo se totiž, že vyšetření v těhotenství nebudou vykazována jednotlivě jako dosud, ale budou nově zaplacena registrujícímu gynekologovi jako balíček – péče v prvním trimestru 1 500 korun, v druhém trimestru 2 500 korun, ve třetím 3 500 korun. Aby registrující gynekolog tuto platbu dostal, musí vykázat s těhotnou ženou kontakt a základní vyšetření; případná další vyšetření již bude mít v ceně balíčku.
V čem spočívají možné problémy?
Za prvé, tento způsob úhrady gynekologa silně motivuje, aby u pacientky provedl právě jen nezbytné minimum, kterým je podmíněna balíčková platba. Vše navíc bude dělat zdarma, respektive na svůj účet. Když přijde nastávající maminka, která již vyšetřena byla, s tím, že jí není dobře nebo že se jí něco nezdá, bude gynekolog motivován provést nové cílené vyšetření, odebrat vzorky krve či biologického materiálu, udělat ultrazvuk? Nebo když za to nic nedostane, bude spíš motivován říci pacientce, že nemá řešit nesmysly, a pozvat ji až za tři měsíce, kdy bude zase potřebovat vykázat na pojišťovnu kontakt, aby dostal zaplacený balíček za další trimestr?
To nezní příliš pozitivně...
Zkušenosti z pacientských sporů, a to i těch v USA, naznačují, jak je takové nastavení úhrad nebezpečné. Aspoň někteří lékaři totiž opravdu udělají jen to, za co reálně dostanou zaplaceno, takže dodatečná vyšetření, která by měli v paušále, prostě nedělají. Kvůli neodebrané „laborce“ za pár dolarů tak došlo třeba k opožděné diagnóze rakoviny nebo vady plodu, kterou pak už nešlo řešit. V USA si občané v mnoha státech už na přelomu tisíciletí vynutili zákony, které zakazují pojišťovnám dohody s lékaři typu „tady máte balík peněz, a co neproléčíte na pacientech, to jde do vaší kapsy“, protože toto nastavení úhrad vedlo ke zbytečným úmrtím kvůli neprovedené péči a následným milionovým soudním sporům. Zato u nás se to v roce 2019 zavádí jako reformní novinka…
Fotogalerie: - Teroristé zneškodněni
Další problém je, že balíčkovou platbu dostane jen registrující gynekolog. Pokud těhotná přijde na vyšetření k jinému gynekologovi, ten dostane výkon zaplacený jen v poloviční sazbě a ta se ještě strhne z paušálu tomu registrujícímu. Takže oba gynekologové budou mít důvod být na pacientku protivní – jeden proto, že musí pracovat „za polovic“, druhý proto, že mu pacientka návštěvou u konkurence „odčerpala jeho peníze“. Přitom může jít o běžné životní situace, třeba když mladá žena pracuje v Praze a má tam i gynekologa, ale v těhotenství si jezdí odpočinout k rodičům do regionu, kde bude chtít vyhledat místního doktora. Pokud ministerstvo a pojišťovny chtějí zrušit svobodnou volbu lékaře a přivázat pacienta ke spádovému doktorovi, jak tomu bylo „za totáče“, nechť to řeknou otevřeně a nezavádějí to takto skrytě.
Obecně lze tedy z výsledků nového dohodovacího řízení čekat co?
Můj výhled je takový, že letos i napřesrok si naše peníze opět rozdělí především silné a bohaté segmenty ve zdravotnictví. Ty ostatní budou nadále skomírat, nebo s odchody altruistických lékařů do důchodu postupně zanikat. Vzrůstat bude nespokojenost občanů s reálnou nedostupností kvalitní péče navzdory proklamacím, a to nejprve v regionech, později všude, a očekávaný hospodářský útlum tento proces urychlí. Opravovat zdravotnictví tak budeme teprve v krizi, až se stane stav nemocnic neúnosným a současně nebude z čeho brát.
Nárůst počtu lékařů určitých nedostatkových specializací, jako například zubaři, praktičtí či dětští lékaři či gynekologové, tedy očekávat nelze?
Nárůst počtu lékařů určitě ne, noví lékaři nevystudují školu a nesloží atestace za jediný rok, to je věcí dlouhodobou.
Může to snad pomoci k tomu, aby lékaři, kteří dosud pracovali jen za přímou platbu, začali více pracovat „na pojišťovnu“. To se možná stane u zubařů, kterých je určitá „zásoba“ v soukromě placené sféře, jen dosud nechtěli kvůli mizerným úhradám uzavírat smlouvy s pojišťovnami.
Jenže u dětských či dospělých praktiků žádná taková zásoba neexistuje, ti prostě nejsou. Jejich nedostatek je důsledkem nevhodných předpisů o vzdělávání a atestacích, překážek při otevírání nových praxí, nízké atraktivity práce na periferii, zbytečné administrativy a stupidních úhradových pravidel, což vše je výslednicí práce Ministerstva zdravotnictví posledních deseti patnácti let. I kdyby se zmíněné právní předpisy opravily ihned (což se neděje), náprava reálně potrvá pět až deset let.
Lze očekávat nějaké dopady i v oblasti právní, na kterou se specializujete?
Už dnes vzrůstá agenda sporů pojištěnců se zdravotnickými zařízeními i se zdravotními pojišťovnami o dostupnost péče. K tomu pomalu přibývají spory o náhradu škody způsobené tím, že hrazená péče zajištěna nebyla. Tento vývoj je logickým důsledkem nastavení úhradových pravidel, je možné ho vcelku snadno předpovědět na základě dvacet let starých scénářů ze zahraničí.
Kvůli tlaku pojištěnců na dostupnost péče lze také očekávat rostoucí počet sporů mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami o zaplacení „vícenákladů nad paušál“ – pokud si pacienti nenechají zákonem daný nárok na péči upřít, někdo to bude muset zaplatit a zdravotnická zařízení to věčně nebudou. A protože nelze vzíti na dlani chlup, bude brzy nutné vést debatu v Parlamentu, kterou péči z bezplatného nároku vyřadíme a která bude mít nadále prioritu – před tím však dosud politici strkají hlavu do písku a občanům, kteří čekají třetí rok na termín operace kyčle, kážou, jak je všechno ve zdravotnictví sluníčkové a nejlepší v OECD.
Proto mnozí, včetně mě, doufají v úspěch zmíněné ústavní stížnosti senátorů, kteří nezůstali slepí a nutnost zásadního přepracování zdravotnických předpisů vnímají. Pokud Ústavní soud stížnosti vyhoví a současné předpisy zboří, vytvoří tím čisté staveniště pro lepší zdravotnictví, odpovídající požadavkům 21. století, na místě chátrajícího provizoria z roku 1998.
JUDr. Ondřej Dostál (*1979) je absolventem Právnické fakulty UK v Praze, studoval též v Rakousku a postgraduálně v USA jako Fulbrightův stipendista. Zabývá se především organizací systému zdravotního pojištění, úhradami za péči, právem ve zdravotnictví a ve farmacii. Jako konzultant spolupracuje se společností PwC Česká republika a s předními advokátními kancelářemi z oboru zdravotnického a farmaceutického práva. Od roku 2003 přednáší na Univerzitě Karlově a na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, je autorem četných publikací zaměřených na organizaci zdravotnictví v ČR a v zahraničí.
Psali jsme:
Přidejte si PL do svých oblíbených zdrojů na Google Zprávy. Děkujeme.
autor: Jonáš Kříž
